58. ČESKO - SLOVENSKÉ DNY DĚTSKÉ NEUROLOGIE

Abstract

Membránové myopatie sú zriedkavé dedičné svalové ochorenia spôsobené mutáciami v génoch, ktoré kódujú iónové kanály v membráne svalových buniek. Predstavujú špecifickú skupinu tzv. kanálopatíí, ovplyvňujúcich funkciu svalových vlákien a spôsobujúcich rôzne svalové poruchy. Medzi hlavných predstaviteľov tejto skupiny patria periodické paralýzy a myotónie. Paramyotonia congenita je autozómovo dominantne dedičné ochorenie zo skupiny nondystrofických myotónií. Vo väčšine prípadov je spôsobená mutáciou v SCN4A géne na chromozóme 17q23-3, len ojedinele v géne CLCN1, vedúca k poruche funkcie sodíkového kanálu. Charakterizuje ju myotónia zhoršujúca sa opakovaním svalovej aktivity (paradoxná myotónia). Ochorenie sa väčšinou prejavuje v prvej dekáde života slabosťou rúk, tváre a šije s relatívnym ušetrením dolných končatín, vzácnejšie sa u pacientov vyskytuje epizodická slabosť vo forme periodickej paralýzy. Častým spúšťačom myotonických symptómov je chlad. V diagnostike sa uplatňuje elektromografia, definitívnu diagnózu potvrdí molekulárno-genetické stanovenie mutácie príčinného génu. V liečbe sa uplatňujú jednak režimové opatrenia (vyvarovať sa chladnému prostrediu, provokujúcim manévrom), svalovú excitabilitu a stabilitu membrány je možné ovplyvniť tiež farmakologicky (mexiletín, fenytoín). Pri vhodne zvolenej liečbe je prognóza pacientov dobrá a ochorenie len minimálne ovplyvňuje kvalitu života. Cieľom nášho posterového príspevku je odprezentovať prípad rodiny žijúcej v našom regióne, v ktorej sa uvedená mutácia vyskytuje. Starší rodinní príslušníci, dnes už dospelí pacienti, pôvodne neprikladali svojim príznakom veľký význam, napriek ich pomerne vysokej frekvencii. Mladší pacienti, pri pravidelnom sledovaní a liečbe dokážu existovať bez výraznejších obmedzení. Priebeh ochorenia u našich pacientov nasvedčuje, že hoci je ochorenie zriedkavé, môže byť čiastočne invalidizujúce. Jeho charakteristické príznaky však dokážu správne upriamiť pozornosť vyšetrujúceho.

Abstract

Záchvatové benigní poruchy hybnosti jsou skupinou poruch se začátkem v prvních měsících až letech života a spontánně mizí bez následků. Jsou heterogenní skupinou a zahrnují entity jako: jitteriness, benigní spánkový myoklonus, spasmus nutans, shuddering attacks, benigní paroxysmální torticollis, benigní paroxyzmální tonická deviace pohledu nahoru. Jsou charakterizovány příznivou prognózou a nepřítomností souvisejících neurologických projevů. Na základě našich praktických zkušeností, dokumentovaných videoukázkami, a přehledu literatury shrnujeme současné poznatky v této oblasti a pozornost věnujeme hlavně rozpoznání a zvládání těchto pohybových poruch.

Abstract

Prezentujeme případ 16letého chlapce s postupně progredujícím nervosvalovým onemocněním. Pacient pochází z nekomplikované gravidity a perinatálního období, v osobní ani rodinné anamnéze nejsou přítomny rizikové faktory či podobná onemocnění. Již v roce 2018 byla u chlapce náhodně zachycena elevace svalových enzymů, k navrhovanému dovyšetření však nedošlo. Obtíže trvají přibližně čtyři roky, tj. přelom 2020/2021, postupně docházelo k výraznému omezení chůze, aktuálně i intermitentní pády. Dále si pacient stěžuje na slabost horních končetin, konkrétně nemožnost zvednout ruce nad horizontálu. Chlapec cítí významnou postupně narůstající únavu. Chlapec byl intenzivně více jak rok vyšetřován v místě bydliště včetně genetických testů, konkrétně nervosvalového panelu v Brně. Pro progredující významný myopatický syndrom byl chlapec subakutně odeslán k hospitalizaci na naše pracoviště. Při přijetí v objektivním neurologickém nálezu bylo patrné oslabení mimických svalů bilat., oslabení svalů pletence zejména horních končetin, myopatický šplh, ale schopnost samostatné chůze byla zachovalá. Klinicky chlapec plně splňuje kritéria facioskapulohumerální svalové dystrofie (FSHD). Genetické vyšetření aktuálně probíhá. FSHD je druhou nejčastější svalovou dystrofií v dospělém věku. Má velmi specifický a od ostatních svalových dystrofií se odlišující fenotyp. V dětském věku se první příznaky typicky projevů v druhé dekádě věku postupně narůstající slabostí v oblasti pletence HK - obraz scapulae alatae, omezení/nemožnost elevace horních končetin nad horizontálu, oslabení mimických svalů (např. nemožnost zapískat). Onemocnění je progresivní, prozatím bez možnosti kauzální léčby, až třetina pacientů ztrácí schopnost samostatné chůze. Dědičnost FSHD1 je autozomálně dominantní, v rodinách typicky bývá postižení více členů, avšak tíže obtíží je mezi členy jedné rodiny variabilní. Geneticky rozlišujeme dva typy FSHD. Typ 1 je způsobený delecí repetitivních sekvencí D4Z4 na chromozomu 4. Počet D4Z4 repetic u standardních alel je 11 až 100, zatímco u pacientů s FSHD1 je počet repetic 1 až 10. Typ 2 je způsobený patogenními variantami v genu SMCHD1, DNMT3B nebo LRIF1 a zároveň musí být přítomna varianta 4qA chromozomu 4 s podprůměrným počtem repetic D4Z4. Dědičnost FSHD2 je digenní. Případ zde prezentujeme z důvodu nutnosti na diagnózu facioskapulohumerální svalové dystrofie (FSHD) cíleně myslet, neboť standardní genetické testy včetně exom vyšetření tuto diagnózu nejsou schopny potvrdit.

Abstract

Úvod: Duchennova svalová dystrofie (DMD) je dědičné onemocnění vázané na X chromozom charakterizované závažnou progresivní svalovou slabostí, která vede k postupné ztrátě motorických funkcí. Analýza pohybu představuje zásadní aspekt pro hlubší pochopení progrese onemocnění a hodnocení účinnosti terapie včetně vývoje a testování nových léčiv. Tradiční způsoby hodnocení motorických funkcí pomocí fyzioterapeutických testů (např. NSAA..) mají, ač jsou široce akceptovány, několik nevýhod vč. jisté subjektivity hodnocení a řady faktorů negativně ovlivňujících aktuální výkon pacienta (např. únava..). Nositelný senzor pohybu ActiMyo/Syde („chytré hodinky“) byl vyvinut k exaktnímu hodnocení motorických funkcí během každodenního života v prostředí mimo zdravotnické zařízení. Parametr SV95C (stride velocity 95th centile), měřený pomocí těchto senzorů, přestavuje rychlost 5 % nejrychlejších kroků, které nositel vykonal během záznamového období a reprezentuje tak objektivně jeho maximální výkon. Jedná se o první digitální primární endpoint schválený Evropskou lékovou agenturou (EMA) pro klinické studie u pacientů s dg. DMD starších 4 let. Od jejího schválení byla tato technologie použita v klinických studiích ActiLiège-Next a EMBARK, které potvrdily její spolehlivost a senzitivitu. Koncept tohoto biomarkeru je v současnosti testován i u dalších neuromuskulárních onemocnění (např. FSHD, DM1, CMT..). Metodika: Studie ActiLiège-Next je longitudinální multicentrická studie zaměřená na validaci parametru SV95C u chodících pacientů s DMD ve věku 2-15 let. Cílem studie je shromáždit tříletá data pro bližší porozumění parametru SV95C, pro případnou kvalifikaci FDA a zhodnotit proveditelnost a citlivost tohoto ukazatele u pacientů mladších 4 let. Pacienti a zdravé kontroly nosí zařízení Syde v daných časových periodách - na začátku studie 3-12 měsíců nepřetržitě, poté 1 měsíc každé 3 měsíce. Pohyb je analyzován pomocí sestavy gyroskopů, akcelerometrů a magnetometrů, je využívána magneto-inerciální technologie. Parametr SV95C je korelován s klasickými fyzioterapeutickými testy hodnotícími aktuální výkon pacienta: North Star Ambulatory Assessment (NSAA), šestiminutový test chůzí (6MWT), test výstupu čtyř schodů (4SC) a test časového vstávání ze země (TRF). Studie EMBARK, mezinárodní randomizovaná placebem kontrolovaná studie, zkoumala účinnost genové terapie delandistrogen moxeparvovec (přípravek Elevydis) a její vliv na parametr SV95C jakožto sekundárního endpointu u pacientů s dg. DMD ve věku 4-8 let. Senzory byly nošeny po dobu 3 týdnů před návštěvami kliniky ve 12., 24., 36. a 52. týdnu studie. Výsledky: Studie ActiLiège-Next dokázala dobrou compliance s nošením senzorů a to i ve skupině pacientů mladších 4 let věku, kde více než 95 % pacientů poskytlo alespoň 50 hodin záznamu. Parametr SV95C vykázal vynikající spolehlivost s korelačním koeficientem ICC2K > 0,9, což dokazuje vysokou přesnost měření. Byla potvrzena dobrá korelace parametru SV95C s klasickými fyzioterapeutickými testy, kdy Spearmanův korelační koeficient činil >0,7 pro všechna měření kromě 6MWT (pravděpodobný vliv jiných faktoru, např. nedostatek motivace při délce trvání testu). Byly pozorovány statisticky významné rozdíly hodnot mezi pacienty s dg. DMD a zdravými kontrolami ve všech věkových kategoriích, přičemž parametr SV95C vykázal významné zhoršení u pacientů ve věku 8-14 let, což odráží progresi onemocnění. Data také ukázala, že SV95C vykazuje větší citlivost na změny motorických funkcí u pacientů s dg. DMD než tradiční testy. Studie EMBARK potvrdila příznivý účinek terapie látkou delandistrogen moxeparvovec na motorické funkce, přičemž SV95C byl citlivý na změny a ukázal se jako účinný v měření efektu terapie. Závěr: Parametr SV95C je vysoce spolehlivý a citlivý digitální endpoint, který může sloužit jako objektivní nástroj pro hodnocení motorických funkcí u pacientů s dg. DMD. Díky možnosti kontinuálního měření motorických funkcí v běžném životě, bez vlivu aktuálních faktorů jako únava nebo motivace, se ukázal jako vynikající alternativa k tradičním klinickým testům. Data ze studií ActiLiège-Next a EMBARK potvrzují jeho schopnost monitorovat průběh onemocnění a účinnost léčby.

Handout

Abstract

Abstract is not available

Abstract

EEG je jedno z nejčastějších vyšetření v dětské neurologii, slouží především k diagnostice epileptických záchvatů. Vzácným požadavkem je aplikace medikace v průběhu vyšetření EEG (video EEG). Na kazuistikách chceme demonstrovat okamžitý vliv aplikace nitrožilního midazolamu a pyridoxinu.

Abstract

ÚVOD Magnetická rezonance (MR) je jedním z rutinně využívaných diagnostických nástrojů nejen v oboru dětské neurologie. Její velké výhody jsou, vedle stále rostoucí kvality snímků, bezbolestnost a absence radiačního záření. Hlavní nevýhodou z pohledu pacienta je délka trvání vyšetření, která se prodlužuje se zvyšujícími se nároky na kvalitu výsledných snímků, z pohledu hodnotících lékařů pak hlavně vysoká citlivost na pohybové artefakty. Toto často vede k nutnosti provedení vyšetření v celkové anestezii, zejména u dětí. Ve FN Motol vznikla v roce 2021 ve spolupráci Kliniky dětské neurologie, Kliniky zobrazovacích metod a 2. lékařské fakulty UK organizovaná skupina studentů*tek medicíny a lékařů*ek obou klinik s názvem easyMRI. Za cíl jsme si kladli zlepšení kvality snímků magnetické rezonance a též snížení věkové hranice pacientů, kteří zvládnou MR vyšetření podstoupit bez celkové anestezie. Zpočátku byl tento doprovodný program nabízen pouze pacientům vyšetřovaným v epileptochirurgickém programu, kde jsou protokoly vyšetření magnetickou rezonancí (zejména protokol 4. generace – EPI4) velice technicky náročné a délka vyšetření se blíží 90 minutám rozděleným do dvou sezení. Postupně se snažíme rozšířit možnost využití easyMRI asistence nejen mezi ostatní pacienty Kliniky dětské neurologie, ale také mezi pacienty jiných klinik. Současně monitorujeme reálný vliv těchto praktik na kvalitu vyšetření a snižování věku pacientů, u kterých není nutné vyšetřovat v celkové anestezii. METODIKA Ošetřující lékaři indikující vyšetření magnetickou rezonancí uváží, zda je šance na provedení vyšetření bez celkové anestezie a poté kontaktují koordinátory easyMRI skupiny. Koordinátoři přidělí pacientovi doprovod některého ze členů easyMRI týmu – studenta nebo studentku 2. LF, kteří rodinu kontaktují před vyšetřením a osobně či telefonicky pacienty a jejich rodiče edukují. Studenti se snaží v dítěti vzbudit pocit důvěry a bezpečí pomocí hry, cíleně vytvořených videí a mimo jiné také stavebnicemi Lega magnetické rezonance, které obdržela nemocnice Motol v rámci daru pro podporu takových edukací. Pacienti, kteří jsou od roku 2021 vyšetřováni zavedeným protokolem EPI4 jsou evidováni v databázi. Inkluzním kritériem je dětský pacient, neurologicky nemocný, který podstoupil vyšetření magnetickou rezonancí pomocí velmi detailních protokolů určených pro odhalení fokální kortikální dysplazie jako možné příčiny jejich obtíží. Všem pacientům z této skupiny byla nabídnuta možnost doprovodu člena easyMRI týmu. Část pacientů byla vyšetřena s doprovodem, část doprovod odmítla či nebyla možnost přidělení doprovodu z provozních důvodů. Posuzovaným parametrem při zpracovávání dat je kvalita výstupu vyšetření – tedy zejména přítomnost pohybových artefaktů na snímkové MR dokumentaci jednotlivých sekvencí protokolu. Sestavujeme 3 skupiny pacientů - 1. vyšetřeni bez celkové anestezie s easyMRI doprovodem, 2. vyšetřeni bez celkové anestezie bez easyMRI doprovodu, 3. vyšetřeni v celkové anestezii. Dále porovnáváme výsledky v jednotlivých věkových skupinách. Studenti doprovázející pacienty vyplňují výstupní formulář obsahující jejich hodnocení proběhlého vyšetření, spolupráce s pacientem. ZÁVĚR Nejvyšší kvalita snímků zůstává při vyšetření provedeném v celkové anestezii. Při porovnávání kohorty bez celkové anestezie je ve skupině pacientů s doprovodem věkový průměr výrazně nižší a kvalita snímků je ve většině případů stále dostatečná k velmi detailní interpretaci. Nejmladšímu pacientovi, vyšetřenému bez celkové anestezie s doprovodem, bylo v době vyšetření 3,5 let. Díky souhrnným datům zjišťujeme, které sekvence jsou k pohybovým artefaktům více náchylné. Můžeme tedy upravit pořadí sekvencí v protokolu a zařadit náročnější sekvence na začátek vyšetření, kdy lze předpokládat nejlepší soustředění dětského pacienta. Hodnocení členy easyMRI se ve většině případů shoduje s objektivním hodnocením kvality snímků.