Abstract
Cévní mozková příhoda je náhlá porucha krevního oběhu mozku, která vede k nevratnému poškození mozkové tkáně. Jde o akutní stav, který vyžaduje neodkladnou lékařskou pomoc, kdy nejdůležitější roli hraje ČAS. Diagnózu cévní mozková příhoda si u nás ročně vyslechne až 25 tisíc osob. Téměř šest tisíc z nich na její následky zemře. Tisícům dalším zanechá vážné trvalé následky. Podle mechanizmu vzniku se CMP dělí na ischemickou (iCMP, mozkový infarkt) a hemoragickou (hCMP). My se budeme zabývat ischemickou CMP,které jsou častější ( až 85 % případů ) a jejich možnou léčbou a to trombolýzou. TROMBOLÝZA je léčebný proces, který má za cíl rozpuštění krevní sraženiny ( trombu) vzniklé v některé cévě nebo zanesené do místa uzávěru krevním tokem z jiného místa (embolu). Jde o velice účinnou terapii, která nicméně může mít závažné vedlejší účinky a proto musí být použití trombolýzy opatrně indikováno. Princip :trombolýzy je aplikace látky, která přímo rozpouští krevní sraženiny. Podle způsobu podání rozlišujeme trombolýzu lokální a systémovou. Při lokální trombolýze je nabodnuta céva před krevní sraženinou a do tohoto místa je lék aplikován. Při systémové trombolýze je lék aplikován do jiného místa žilního systému a necháme ho rozšířit po těle. Indikace: trombolýza se používá v akutních stavech, kdy je nutné sraženinu rozpustit rychle a účinně. K léčbě IVT je indikován pacient s mozkovým infarktem, který splňuje vstupní a vylučující kritéria. Vstupní kritéria •Diagnóza iCMP s náhle vzniklým a klinicky jasným neurologickým deficitem, který je příčinou distability. • Věk ≥ 18 let. • Začátek příznaků iCMPv posledních 4,5 hod, s výjimkou akutního uzávěru arteria bazilaris, kdy je akceptováno podávání IVT i po 4.5 hod od začátku příznaků KONTRAINDIKACE :Známá přecitlivělost na léčebnou nebo na některou z pomocných látek. Nálezy na zobrazovacím vyšetření: - průkaz intrakraniálního krvácení na CT nebo MR. - průkaz jiného onemocnění mozku než ischémie jako příčiny akutního neurologického deficitu, nádor - přítomnost jasných hypodenzních změn, které odpovídají akutní mozkové ischemii ve více než 1/ 3 povodí arteria cerebri media (ACM) na CT mozku. Vylučující kritéria • podezření na subarachnoidální krvácení (SAK) • akutní vnitřní krvácení. • nekontrolovatelný systolický TK nad 185 mm Hg nebo diastolický TK nad 110 mm Hg. Bolusové podání antihypertenziv i následná kontinuální aplikace není kontraindikací, IVT, pokud je TK ≤ 185/110 mm Hg v čase zahájení IVT. • ICH v posledních 6 měsících. Neurologický deficit menšího rozsahu s hodnotou NIHSS 1– 4 body nebo rychle se zlepšující klinické příznaky s hodnotou NIHSS < 4 body. Menstruace u žen není kontraindikace Dle anamnézy • Ischemická CMP nebo kraniocerebrální či spinální poranění v posledních třech měsících u pacientů se závažným reziduálním klinickým nebo radiologickým nálezem. • Intrakraniální krvácení v posledních šesti měsících. • Manifestní nebo silné či nebezpečné krvácení v posledních 21 dnech • Známá hemoragická diatéza. • Známá arteriovenózní malformace nebo tepenné aneuryzma. • Intrakraniální nebo intraspinální operace v posledních čtyřech týdnech. • Porod v posledních 10 dnech nebo třetí trimestr s iminentním porodem. Laboratorní nález, stav po operacích, extrakcích zubů Glykemie méně než 2,7 mmol/ l nebo hodnota nad 22.2 mmol/l • INR > 1,7. Platí i pro pacienty, kteří užívají kumarinová antikoagulancia. Užívání warfarinu je absolutní kontraindikací IVT, pokud INR je nad 1,7. • Terapie heparinem nebo nízkomolekulárním heparinem (LMWH) v posledních 48 hod a se zvýšenou hodnotou aPTT nad horní limit laboratoře. Nevýhody: Základní nevýhodou trombolýzy je vcelku logicky riziko vzniku krvácení, přičemž největší obavy máme z vnitřního krvácení včetně krvácení do mozku. U každého pacienta má být IVT zahájena co nejdříve od příjezdu do nemocnice. Prováděná vyšetření a nezbytné úkony nesmí vést ke zpoždění zahájení IVT (výjimkou je zajištění a stabilizace vitálních funkcí nebo farmakologická korekce TK, Relativně novým přístupem je mechanické odstranění krevní sraženiny (mechanická trombektomie, endovaskulární léčba CMP) pomocí tzv. stent retrieverů. Endovaskulární léčba se používá nejčastěji v kombinací s trombolýzou (pokud je indikována) v případě velkých sraženin ucpávajících mozkové cévy, a to do osmi hodin od nástupu příznaků.. Celý proces řídí neurologové, samotný endovaskulární výkon provádějí intervenční radiologové. Při tomto typu terapie lékař pomocí katetru zavede až přímo ke sraženině v mozku stent retriever a sraženinu s jeho pomocí vytáhne. Mezi indikací a provedením tohoto výkonu by nemělo uplynout více než 90 minut. KCC HRADEC KRÁLOVÉ Od dubna tohoto roku máme nový systém v koordinaci podávání tromblýzy. Doposud byla trombolýza podávána sestrou na Emergency, kdy statistika ukazuje čas podání od přijetí na Emery…….. Nyní je určena sestra z Jip , která má výběhový telefon, kdy se domlouvá s lékařem ,který slouží na Emery o času přijetí ZZS s pacientem s podezřením na CMP. Avízo ZZS • jméno a příjmení pacienta, rodné číslo • čas rozvoje symptomů • FAST a FAST + • celkový stav pacienta (TK, antikoagulace) • předpokládaný čas příjezdu • informace o zavedení i.v. kanyly s požadavkem G18 (1,3 mm zelená), případně G20 (1,1 mm růžová), tenčí průměry nestačí (G22 0,9 mm modrá) KUM • vložení pacienta do NIS -(štítky, dekurz, žádanky ) připraveno na pultu při příchodu na KUM. • Na KUM je přítomen neurolog + neurologická sestra před časem příjezdu pacienta, poté jde spolu s ZZS na CT ) v doprovodu sanitáře KUM (+ lůžko, monitor) • neurolog organizuje celou péči o pacienta s CMP Pokud je před zobrazením CT možnost, sestra provede odběry( základní Biochemické vyšetření, koagulace, krevní obraz) , je-li to možné, je vhodné zavedení PMK. Nejsou.li odběry provedené před CT, je možné odebrat pacienta po podání bolusu Actilýsy. Po provedeném CT lékař rozhodne, zda se bude trombolýza podávat. Pokud ano, sdělí sestře kolik miligramů se podá. Dávka léku se řídí tělesnou hmotností. Účinná látka v mg na kilogramy hmotnosti je 0,9 mg / Kg. Actilyse – 10 % bolus, zbylá dávka je na 60 min. Ješttš na CT se podá bolus a zbytek Actilýsy se podá LD po dobu 60 min ihned, je- li to možné (ještě na CT nebo hned po přijetí na Emergency ) Po celou dobu sledujeme pacienta, zda nemá nějaké vedlejší příznaky spojené s podáváním Actilýsy, kontrolujeme vitální funkce a stav pacienta. Na Emery se měří a zapisují hodnoty TK, AS´, SpO2,TT a natočí EKG. Do dokumentace se zapisují vstupy PŽK (velikost, kdo zavedl), PMK,NGS… Pokud nejsou komplikace a Actilýsa dokape v celém požadovaném množství, sestra zavolá na Jip neurologie a požádá o přijetí neurologického sanitáře s lůžkem, monitorem, popř.O2 lahví. Ukončí se KUM dekurz, pacient se přeloží na lůžko JIP a spolu se sestrou odjíždí na Jip neurologie.
