XIII. SJEZD PSYCHIATRICKÉ SPOLEČNOSTI ČLS JEP

Abstract

K antipsychotikům, která máme běžně k dispozici a která jsou užívaná méně, než odpovídá jejich účinnosti, patří bezesporu amisulprid. Řadí se do skupiny antagonistů D2/D3 receptorů, z hlediska NbN2R (Nomenklatury založené na neurovědách, druhé revidované verze z roku 2019) se jedná o psychofarmakum náležící do dopaminové (farmakologické) domény a z hlediska módu (mechanismu účinku) mezi antagonisty receptorů. Recentní metaanalýza srovnávající 32 antipsychotik I. i II. generace řadí amisulprid z hlediska nejdůležitějšího výstupu (celkové změny symptomatiky schizofrenního onemocnění) na druhé místo (hned za klozapin), z hlediska ovlivnění pozitivních příznaků (zde však srovnáváno méně antipsychotik a některá z nich byla zkoumána pouze na malém vzorku pacientů) dokonce na první místo, v ovlivnění negativních příznaků na třetí místo (za klozapin a zotepin), z hlediska ovlivnění depresivních příznaků opět na třetí místo (za sulpirid a klozapin). K antidepresivům, která máme opět k dispozici, ale která jsou rovněž užívaná poměrně zřídka navzdory své účinnosti a snášenlivosti, náleží moklobemid. Moklobemid se řadí mezi reverzibilní inhibitory monoaminooxidáz, dle NbN2R náleží do serotoninové, noradrenalinové a dopaminové (farmakologické) domény, jeho módem účinku je reverzibilní inhibice enzymu (MAO-A). Uplatnit se může zejména u pacientů s apaticko-hypobulickým syndromem, využitelný je např. i u speciálních populací pacientů, jako jsou senioři nebo pacienti s neurodegenerativními poruchami (konkrétně Parkinsonovou poruchou). Podpořeno: Tato práce vznikla díky projektu (Ministerstva zdravotnictví) koncepčního rozvoje výzkumné organizace 65269705 (FN Brno).

Abstract

Klozapin je aktuálně nejúčinnější antipsychotikum, které je pro své závažné nežádoucí účinky vyhrazeno pro léčbu farmakorezistentní schizofrenie. Zahájení léčby klozapinem během 2,8 let od nástupu příznaků vykazuje mnohem větší míru responze (82 %) než pozdější podání (31 %). Se zahajováním léčby by tedy nemělo čekat, ale se zhodnocením všech rizik týkající se farmakokinetiky, farmakodynamiky a nežádoucích účinků. Biologická dostupnost klozapinu kolísá mezi 12–81 % s vysokou interindividuální variabilitou, což je jeden z důvodů nutnosti monitorace plazmatických hladin. Metabolizace probíhá hlavně přes CYP 1A2 a 3A4 a je významně ovlivňována induktory (např. karbamazepin) nebo inhibitory (např. fluvoxamin) těchto izoenzymů vedoucí k dalšímu klinicky významnému kolísání plazmatických hladin. Profil nežádoucích účinků klozapinu je očekávatelný na základě farmakologických vlastností s výjimkou agranulocytózy, u které se jedná o idiosynkratickou reakci nezávislou na dávce a plazmatické hladině s výskytem 0,05 – 2 % léčených klozapinem. Riziko infekce se zvyšuje při poklesu pod 1,0 x 109/l a vysoce klinicky významné je při poklesu pod 0,5 x 109/l. Riziko vzniku agranulocytózy u pacientů léčených klozapinem se zvyšuje jak při současné terapii léčivy s rizikem rozvoje agranulocytózy tak u stavů ovlivňující aktivitu imunitního systému. Mezi další léčiva nejčastěji vyvolávající agranulocytózu zahrnujeme tyreostatika, ticlopidin, sulfasalazin, kotrimoxazol a metamizol. Také volba vhodného antibiotika může ovlivnit riziko. Stav imunitního systému ovlivňují konkomitantní onemocnění např. infekční mononukleóza nebo léčiva s vlivem na imunitní systém např. cytostatika, kortikoidy.

Abstract

Úvod Vzácnou komplikací při léčbě depotním olanzapinem je post-injekční syndrom (PIS, v zahraniční literatuře post-injection delirium/sedation syndrome PDSS). Mezi hlavní příznaky syndromu patří sedace (od mírné formy až po kóma), delirium, dysartrie, ataxie, extrapyramidové příznaky, agitovanost, nevolnost nebo záchvat. Metodika Pacient léčený pro paranoidní schizofrenii, byl přivezen záchrannou službou pro zmatenost, agitovanost a agresivitu. Po přijetí u pacienta došlo během hodiny k prohlubující se poruše bdělosti a deliriu, bradypsychismu, objevila se dysartrie, extrapyramidová symptomatika, myoklonické záškuby končetin a hypertenze s výraznou tachykardií. Po provedení laboratorních vyšetření, interního a neurologického konzilia a zejména objektivizaci informací rodinou a ambulantním psychiatrem byla stanovena dg. PIS po aplikaci depotního olanzapinu 405mg i.m. Pacient byl přeložen na resuscitační oddělení. Výsledky Maximální zaznamenaná hladina olanzapinu byla 836 ng/ml (odběr 7 hodin od aplikace) – výrazně nad toxickou hranicí. Třetí den příznaky postupně zcela odezněly bez trvalých následků. Přesný mechanismus vzniku PIS není známý, předpokládá se, že vzniká proniknutím olanzapin pamoátu do cévního řečiště. Incidence v klinických studiích byla při 0,07 % aplikacích u 1,4% pacientů. Závěr Pokud se u pacienta po podání preparátu objeví příznaky spojené s rozvojem sedace či deliria, je nutné zvážit možnost PIS, zároveň je však nutné vyloučit další možné příčiny stavu. Prevence vzniku PIS není známá, jde o velmi vzácnou komplikaci. Vždy je třeba na jeho rozvoj myslet a pacienty po podání této depotní injekce 3 hodiny observovat. Podpořeno: MZ ČR – RVO VFN64165 a Q27/LF1.

Abstract

Úvod V každodenní klinické praxi se poměrně často setkáváme se situací, kdy pacientovi byla při hospitalizaci nastavena medikace, která byť funguje, nemá oporu v SPC přípravku. Při volbě vždy vycházíme z existence studií ba dokonce metaanalýz o účinnosti, snášenlivosti a bezpečnosti. Metodika Ve sdělení jsou diskutovány nejčastější off-label indikace při volbě antipsychotické strategie a jejich farmakologické racionále. Mezi zmiňovaná antipsychotika patří quetiapin, aripiprazol, kariprazin, brexpiprazol, lurasidon a pimavanserin. Výsledky Přestože se jedná o léčbu lege artis, může představovat v ambulantních podmínkách zásadní problém – úhradu pojišťovnou. Indikační omezení (dle SPC) ve vztahu k diagnóze se liší mezi jednotlivými zeměmi. V rámci ČR existuje nejednotný přístup revizních lékařů. Závěr Pro preskribujícího psychiatra představuje žádání a rozporování výraznou administrativní zátěž. Na druhou stranu existuje nemalá skupina pacientů, kteří z využití zmíněných preparátů v off-label indikacích mohou výrazně profitovat. Podpořeno: MZ ČR - RVO VFN64165 a Q27/LF1

Abstract

Objectives: Silexan is a lavender oil preparation available in 80-mg capsules. Here I will review clinical trials investigating its anxiolytic efficacy, safety and tolerability in humans, as well as preclinical investigations supporting this therapeutic use. Methods: Besides three selected publications reporting preclinical investigations, seven clinical trials are included, of which five had a treatment duration of 6 or 10 weeks. Primary outcome measure was the HAM-A total score reduction, while single items were assessed with regard to effects on concomitant depressive symptoms and on quality of sleep. Results: In patients with subthreshold (subsyndromal) anxiety or generalised anxiety disorder (GAD), an anxiolytic effect of Silexan was evident after 2 weeks. HAM-A total score reductions between baseline and end of treatment were significantly superior to placebo in patients with subthreshold anxiety and comparable with those achieved under lorazepam or paroxetine in patients with GAD. In addition, Silexan had beneficial effects on typical concomitant symptoms of anxiety disorders, such as impaired sleep, somatic complaints, co-morbid depression or decreased quality of life. Except for mild gastrointestinal symptoms, Silexan did not induce any adverse effects and did not cause drug interactions, sedation or withdrawal symptoms at daily doses of 80 or 160mg. Conclusions: Silexan is a safe and effective treatment in anxiety disorders.

Abstract

I v současnosti zůstává u Alzheimerovy nemoci (AN) pouze možnost symptomatické terapie: inhibitory cholinesteráz (IChE) a memantin (nekompetitivní antagonista N-metyl-D-aspartátových receptorů). IChE jsou indikované pro terapii mírného a středního stadia, memantin pro terapii středního až těžkého stadia AN. Mají odlišný mechanismus účinku, pacienti mohou profitovat z jejich současného podávání. V terapii neuropsychiatrických příznaků AN používáme psychofarmaka pouze v případech, kdy pacientovi působí stres, znemožňují poskytování péče nebo jsou rizikové pro pacienta či jeho okolí a selhaly nefarmakologické postupy. Prezentovány jsou konkrétní případy z klinické praxe a jejich řešení.

Abstract

V současnosti se stále více uvažuje o Alzheimerově nemoci (AD) nikoliv jen jako o neurodegenerativním onemocnění mozku, ale jako o systémovém onemocnění s projevy i v krvi a periferních tkáních, které jsou způsobeny patologickými metabolickými, oxidativními, biochemickými a zánětlivými pochody. K etiologii Alzheimerovy nemoci přispívá podle současných poznatků jednak tvorba senilních plaků, které se skládají z oligomerů beta amyloidu (AB), tak patologická tvorba intraneuronálních neurofibrilárních klubíček, které se skládají z hyperfosforylovaných tau proteinů. Nicméně je stále jistější, že se na etiologii a patofyziologii AD podílejí procesy vedoucí k poškození neuroplasticity a neurogeneze, indukci apoptózy, poruchám v buněčné energetice a mitochondriálním dysfunkcím. Mezi tyto pochody zahrnujeme mj. zvýšenou aktivitu osy hypotalamus – hypofýza – nadledviny (HPA), zvýšený oxidační a nitrosační stres a chronické zánětlivé procesy. Závěr: V centru vědeckého zájmu je pro pochopení podstaty AD celá řada biologicky aktivních molekul jako např. transkripční faktor aktivovaný v odezvě na zvýšení hladin cAMP (CREB), mozkový neurotrofní faktor (BDNF), glykogensyntázakináza-3 (GSK-3) ale i glukokortikoidy, prozánětlivé cytokiny, a další. Podpořeno: Programem PROGRES Q27/LF1 „Neuropsychiatrické aspekty neurodegenerativních onemocnění“ a grantem GA ČR č. 17-05292S „Nové krevní biomarkery pro včasnou diagnostiku, prognózu a průběh Alzheimerovy nemoci“

Abstract

Současná léčba Alzheimerovy nemoci (AD) je omezena na symptomatické podávání inhibitorů cholinesteráz a/nebo non-cholinergní alternativy memantinu. Strategie nově vyvíjených látek se různí, snaží se ovlivnit patofyziologické mechanismy AD. Nejvíce rozvíjený směr farmakoterapie je zaměřen na patologický β-amyloid. Probíhá několik klinických studií, které zkouší monoklonální protilátky proti β-amyloidu a inhibitory β-sekretáz. Další potenciálně účinné látky ovlivňují cholinergní deficit, zvýšenou aktivitu monoaminooxidázy (především MAO-B izoformy), excitotoxicitu vyvolanou glutamátem, deficit neurotrofních faktorů, inzulinovou rezistenci, zánětlivé procesy, mitochondriální dysfunkce a oxidativní stres. Předkládané sdělení shrnuje současné směry vývoje nových látek pro léčbu AD a zaměřuje se na molekuly, které se dostaly do klinických studií. Podpořeno: grantovým projektem GA ČR s reg. č. 17-07585Y.

Abstract

Alzheimerova choroba (AD) představuje hlavní příčinu demence, přičemž celosvětově je tímto závažným neurodegenerativím onemocněním postiženo více než 35 milionů jedinců. Včasná diagnóza AD, která by vedla ke zlepšení prognózy, je komplikovaná, stejně jako odlišení AD od jiných typů demence. Klinicky využívané biomarkery jsou nejen založeny na invazivním odběru likvoru, ale také nevykazují dostatečnou senzitivitu a specificitu. Proto se současný výzkum zaměřuje především na identifikaci nových biomarkerů AD v periferní krvi. Naše studie se zabývá analýzou krevních vzorků za využití chiroptické spektroskopie (Ramanova optická aktivita, elektronový cirkulární dichroismus) a vibrační spektroskopie (Ramanova a infračervená spektroskopie) v kombinaci s metabolomikou (vysokoúčinná kapalinová chromatografie s hmotnostní detekcí). Tento jedinečný přístup vedl k identifikaci specifické spektrální odezvy AD a změn v hladinách metabolitů. Následná lineární diskriminační analýza získaných dat přinesla rozlišení pacientů s AD a jedinců bez demence s vysokou mírou správnosti. Je tedy možné říci, že tento méně invazivní přístup vykazuje silný potenciál pro identifikaci změn esenciálních plazmatických biomolekul a metabolitů, které jsou specifické pro neurodegeneraci, respektive AD. Podpořeno: Grantovou agenturou ČR, projekt č. 17-05292S.

Abstract

S vývojem společnosti, vývojem medicíny a s vývojem pohledu na pochopení a klasifikaci duševních nemocí, je zapotřebí věnovat pozornost změnám, které se týkají diagnostiky a léčby poruchy pohlavní identity. Zaměření pozornosti na prožívání subjektivní nepohody, která odráží nesoulad mezi prožívaným a přiděleným genderem, vedlo ke změně termínu na „gender dysphoria/incongruence „. Zkrácení utrpení, které s sebou nese skutečnost, že má dítě či adolescent silnou touhu být jiného genderu, má silný odpor k vlastní sexuální anatomii a silnou touhu po pohlavních znacích prožívaného genderu, vedlo k návrhu nových přístupů v léčbě. Ty umožňují blokování puberty ve snaze poskytnout jedinci čas k rozhodnutí a umožňují zahájení hormonální léčby dříve, než bylo obvyklé v minulosti. V naší zemi je nezbytným předpokladem úřední změny pohlavní identity operativní změna pohlaví. Nové cesty v řešení těchto problémů vyvolávají řadu otázek, které by měly být zodpovězeny dříve, než bude v jednotlivých případech rozhodnuto o změnách ireverzibilního charakteru. Diagnostické posuzování této problematiky je velmi složité, rozhodovat by měl terapeutický tým, složený z řady odborníků. Cílem sdělení je informovat o změnách, které se týkají klinické praxe a vyvolat odbornou diskuzi k tomuto tématu.

Abstract

V posledním desetiletí prudce stoupá počet pacientů v dětském věku, kteří vyhledávají naše sexuologické ambulance s jednoznačnou diagnózou Porucha pohlavní identity v dětském věku (F 64.2). Z naprosto ojedinělých případů máme v posledním letech desítky těchto dětských pacientů ročně. V souladu s mezinárodními standardy o tyto pacienty jsme proto v minulosti vytvořili závazné Guidelines péče o děti s GID a uzavřeli jsme dohodu se Všeobecnou zdravotní pojišťovnou o plném hrazení blokádní terapie pomocí Dipherelinu, ve zdůvodněných případech a dle domluvených pravidel. Přednáška se zabývá současným stavem diagnostiky a terapie v ČR.

Handout

Abstract

Katamnestický rozbor diagnostiky a léčby klientů s poruchou pohlavní identity v dětství a dospívání , kteří jsou v péči sexuologického odd. FN Brno. Součástí rozboru je sledování psychiatrické komorbidity, diferenciální diagnostika i poměr obou variant této poruchy.

Abstract

Kazuistika ilustruje možný vývoj psychopatologie u dětí a dospívajících a nutnost opakovaně diagnostikovat zejména v situaci, kdy léčba není příliš účinná. Popisuje dlouholetý vývoj pacientky se základní diagnózou ADHD s úzkostnými komorbiditami, především separační úzkostí, která v mladším školním věku interferovala se sporem rodičů o péči. Ve vývoji v období dospívání se objevil nesoulad s vlastní pohlavní rolí, úvahy o příslušnosti k opačnému pohlaví, změna vzhledu, stylu oblékání. Akcentoval se odpor k fyzickému kontaktu zejména s opačným pohlavím. Nebyl zájem o změnu pohlaví, spíše snaha být „nikdo“. Stav provázela výrazná emoční nepohoda, výkyvy nálady, zhoršení úzkosti, objevilo se sebepoškozování a suicidální pokus, po kterém došlo k opakované psychiatrické hospitalizaci a změnám medikace, na prahu zletilosti byla u pacientky diagnostikovaná porucha osobnosti. Následná analýza dosavadního vývoje symptomů a podrobná cílená diagnostika vedla ke změně diagnózy, kdy pacientka splňuje kritéria ADHD a poruchy autistického spektra. Tuto diagnózu pacientka přijala s plným náhledem a ulehčením jako vlastní a pro ni srozumitelné vysvětlení dosavadních potíží, na sociálních sítích se seznámila s dalšími pacienty, došlo k projasnění nálady a vymizely pochybnosti o vlastní pohlavní identitě.