Abstrakt
Úvod: Aneuryzma břišní aorty (AAA) je definováno jako patologické rozšíření průměru aorty na ≥ 3 cm. Více než 80 % AAA je asymptomatických. Nejzávažnější komplikací AAA je ruptura aorty a úmrtí, přičemž riziko ruptury se zvyšuje s rostoucím průměrem aorty. Výskyt AAA se zvyšuje s věkem a pohybuje se mezi 0,5 - 3 % u starších mužů a žen. Vzhledem k tomu, že screening AAA zatím není dostupný, skutečná prevalence se očekává vyšší. Jedinou preventivní strategií pro rupturu AAA je provedení elektivní léčby AAA, jakmile průměr aorty dosáhne kritické hodnoty, a to je průměru 5,5 cm u mužů a 5,0 cm u žen. Celkem 90 % všech AAA je léčeno elektivně, zatímco 10 % je léčeno pro prasklé AAA (rAAA). Mortalita rAAA je pak u konzervativního paliativního postupu 80-90 % a 30-50 % u urgentní léčby. Elektivní terapie AAA je spojena s mortalitou 4-6 % po otevřeném chirurgické přístupu a 1 % po endovaskulárním léčbě břišní aorty (EVAR). (1)
Otevřená léčba výdutě aorty (OAR) se provádí transabdominálním nebo z retroperitoneálního přístupu pomocí interpozice vaskulárních protéz. EVAR se pak provádí transfemorální implantací stentgraftu u pacientů s vhodnou anatomií výdutě. Randomizované studie prokázaly, že nižší invazivita EVAR je spojena s nižším počtem klinických komplikací a nižší časnou mortalitou. Během dlouhodobějšího sledování se přínos EVAR pro přežití snižuje a křivky přežití obou typů léčby se vyrovnávají. To je způsobeno zejména s EVAR specifickou komplikací endoleakem (EL), který je definován jako přetrvávající perfuze v oblasti aneuryzmatu. Bez řádného radiologického sledování a následných reintervencí se až 5 % pacientů po EVAR komplikuje a může dojít až k ruptuře AAA. (2)
K prevenci EL přispívá správné plánování velikosti stentgraftu (SG) před EVAR léčbou, dodržování instrukcí pro jednotlivé typy SG a určení jejich rizikových faktorů z předoperačního CT. Rozeznáváme více typů endoleaku, které mají také různou mírou rizikovosti na zvětšování vaku AAA. Mezi méně rizikové endoleaky řadíme typ 2 (T2EL), který je způsoben retrográdní perfuzí vaku přes postranní větve AAA (lumbální tepny a dolní mezenterická tepna). Jeho výskyt se udává mezi 20-30 %. Historicky byly T2EL považovány za klinicky irelevantní z důvodu nízkého průtoku a malých tlakových změn ve vaku. Střednědobé a dlouhodobé údaje však ukázaly, že přibližně 25 % pacientů s T2EL je spojeno se sekundárními komplikacemi (např. expanze AAA, zkrácení proximálních nebo distálních kotvících zón a rozvoj vysoko-průtokových endoleaku typu 1, nebo dokonce s rupturou aorty). Proto současná doporučení indikují endovaskulární nebo otevřenou léčbu T2EL pokud je spojen s progresí šíře AAA a rychlost růstu přesáhne 10 mm/rok. (1) Sekundární endovaskulární léčba T2EL je však často neúspěšná a je spojena s opakovanými intervencemi a velkou radiační zátěží. Otevřená ligace přívodných cév je při léčbě T2EL účinná, ale zůstává vysoce invazivním postupem. K časnému rozpoznání selhání EVAR léčby a změn morfologie AAA je proto důrazně doporučováno celoživotní sledování pacientů pomocí zobrazovacích metod. To ponechává pacienty i lékaře v určité míře nejistoty, která je u pacientů doprovázena vysokou psychickou zátěží.
Rizikové faktory T2E:Rizikové faktory pro vznik T2EL byly popsány v metaanalýze 15 prospektivních a retrospektivních studií. Celková prevalence T2EL byla 22 %. Pravděpodobně díky lepšímu zobrazování se uváděný počet prevalence ve studiích v posledním desetiletí zvýšila dokonce na 27 %. Následující anatomické proměnné byly signifikantně spojeny s vývojem, přetrváváním T2EL a expanzí vaku AAA: průchodnost IMA >3mm, průchodnost 3 a více lumbálních tepen a malý objem intraluminálního trombu (< 40 %). (3,4,5)
Publikované studie k prevenci T2EL: Byly navrženy různé strategie prevence T2EL: endovaskulární uzávěr vaku aneuryzmatu (EVAS), embolizace vaku (SE) a embolizace bočních větví (SBE). EVAS zahrnuje umístění polymerních endo váčků přímo do vaku aneuryzmatu. Vzhledem k vysoké míře selhání však, byl tento přístup dobrovolně stažen z trhu a je pouze předmětem zkoumání v klinických studiích. (6) SE a SBE byly hodnoceny v metaanalýzách, přičemž prokázaly slibné výsledky (z hlediska T2EL a nižší míře reintervencí) u pacientů se závažným onemocněním. (7)
V roce 2023 byla uveřejněna metaanalýza preventivní embolizace bočních větví vaku AAA k prevenci endoleaků typu II po EVAR. (8) Tato metaanalýza prokázala na zhodnocení 15 studií celkově výskyt zvětšení vaku 4,3 % ve skupině s embolizací a 6,8 % v kontrolní skupině bez embolizace, incidence T2EL byla 19,7 % oproti 37,4 % a výskyt reintervence pro T2EL byl 1,2 % oproti 11,2 %. Podobné výsledky jsme prokázali v naší retrospektivní studii na 45 nemocných z roku 2017.(9) Ve skupině embolizovaných se vyskytl T2EL v 6,7 % a v neembolizované části pak 53,5 %. Transarteriální embolizace endoleaku pak byla provedena v první skupině v 6,7 % a v kontrolní skupině pak ve 33,3 %. Prokázali jsem také trojnásobnou redukci frekvence kontrolních CT ve skupině embolizovaných. Hlavní nevýhodou SBE však je, že vyžaduje delší dobu výkonu, je více časově náročnější, a proto se často provádí jako samostatný výkon.
V současnosti probíhá německá randomizovaná studie u pacientů s rizikovými faktory pro vývoj EL2, kde bude prováděna embolizace vaku AAA (SE) pomocí spirál. Skupina embolizovaných pacientů bude porovnávána s neembolizovanou části, odhadovaný celkový počet pacientů je 100. (10) Dalším materiálem kromě spirál používaným k embolizaci vaku jsou okludéry a tekutá lepidla. Tento přístup prevence T2EL a je tak finančně značně náročný.
Doporučení Evropské společnosti pro cévní a endovaskulární chirurgii (ESVS) pro léčbu AAA z roku 2019 vyzvalo k dalšímu zkoumání v oblasti prevence T2EL a k vytvoření velkých studií k určení jasného benefitu preventivní embolizace vaku či odstupujících větví před EVAR. (1)
Závěr: Současné poznatky ohledně preventivní embolizace vaku AAA či jeho větví před EVAR potvrzují nižší výskyt T2EL a nižší rychlost růstu vaku a snížení následných reintervencí. K podpoře rozsáhlé změny v doporučených postupech je však stále zapotřebí vyšší úroveň důkazů včetně údajů o nákladové efektivitě a o potenciálním vlivu na rupturu a také na množství radiační zátěže u tohoto preventivního přístupu.
Literatura
1. Wanhainen A, Verzini F, Van Herzeele I, Allaire E, Bown M, Cohnert T, et al. Editor’s choice - European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2019 clinical practice guidelines on the management of abdominal aorto-iliac artery aneurysms. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2019;57:8–93.
2. Stather PW, Sidlof D, Dattani N, Choke E, Bown MJ, Sayers RD. Sys tematic review and meta-analysis of the early and late outcomes of open and endovascular repair of abdominal aortic aneurysm. Br J Surg. 2013;100:863–72.
3. Guo Q, Du X, Zhao J, Ma Y, Huang B, Yuan D, et al. Prevalence and risk factors of type II endoleaks after endovascular aneurysm repair: a metaanalysis. PLoS One. 2017;12:e0170600
4. Gallitto E, Gargiulo M, Mascoli C, Freyrie A, Serra C, et al. Persistent type II endoleak after evar: the predictive value of the AAA thrombus volume. J Cardiovasc Surg (Torino). 2018;59:79–86.
5. Fabre D, Mougin J, Mitilian D, Cochennec F, Garcia Alonso C, Becquemin JP, et al. Prospective, randomised two centre trial of endovascular repair of abdominal aortic aneurysm with or without sac embolisation. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2021;61:201–9.
6. Zerwes S, Kiessling J, Liebetrau D, Jakob R, Gosslau Y, Bruijnen HK, et al. Open conversion after endovascular aneurysm sealing: technical features and clinical outcomes in 44 patients. J Endovasc Ther. 2021;28:332–41
7. Li Q, Hou P. Sac embolization and side branch embolization for prevent ing type II endoleaks after endovascular aneurysm repair: a meta-analysis. J Endovasc Ther. 2020;27:109–16
8. Yu, H. Y. H., Lindström D., Wanhainen A., Tegler G., Asciutto G., & Mani K. (2023). An updated systematic review and meta-analysis of pre-emptive aortic side branch embolization to prevent type II endoleaks after endovascular aneurysm repair. Journal of Vascular Surgery, 77(6), 1815-1821.
9. Lojík M, Raupach J, Chovanec V, Renc O, Čabelková P, Guňka I, et al. Preoperative embolization of lumbar and inferior mesenteric arteries before endovascular abdominal aortic aneurysm repair: does preoperative embolisation decrease incidence of collateral endoleak and radiation dose? Ces Radiol 2017;71:137-45
10. Knappich, C., Kirchhoff, F., Fritsche, M. K., Egert-Schwender, S., Wendorff, H., Kallmayer, M., Trenner, M. (2024). Endovascular aortic repair with sac embolization for the prevention of type II endoleaks (the EVAR-SE study): study protocol for a randomized controlled multicentre study in Germany. Trials, 25(1), 17.
