XIX. KONGRES ČESKÉ SPOLEČNOSTI INTENZIVNÍ MEDICÍNY

Abstrakt

Úvod Uhlovodíky obsažené v benzínu a průmyslových rozpouštědlech patří mezi běžné toxické látky spojené především s rizikem aspirace, chemické pneumonitidy a systémové toxicity po požití. Masivní požití uhlovodíků, včetně aromatických (např. xylenů) či směsí obsahujících aromatické složky (např. benzín) v objemu přesahujícím 250–300 ml, je vzácné a potenciálně fatální. Kožní expozice je obvykle považována za relativně benigní a vede maximálně k iritační dermatitidě. Hluboké popáleniny vzniklé bez přímého termického nebo chemického kontaktu jsou v literatuře prakticky nepopsané. Prezentujeme unikátní kazuistiku pacienta s hlubokými chemickými popáleninami vzniklými po masivní intoxikaci benzínem a rozpouštědlem obsahujícím aromatické uhlovodíky. Popis případu 46letý muž byl přijat po suicidálním pokusu, při kterém požil přibližně 500 ml technického benzínu a 420 ml rozpouštědla S6005 obsahujícího xyleny a ethylbenzen. Po požití zůstal přibližně 10–12 hodin sedět v uzavřeném automobilu v těsném spodním prádle kontaminovaném močí a stolicí. Přímý kontakt kůže s uhlovodíky pacient popíral. Při přijetí na ICU byl somnolentní, ale hemodynamicky stabilní. CT vyšetření neprokázalo intraabdominální patologii; zachycen byl pouze drobný infiltrát v levém dolním plicním laloku odpovídající možné mikroaspiraci. Fyzikální vyšetření však odhalilo poleptání II. stupně v oblasti hýždí, třísel, perinea a genitálu v rozsahu přibližně 8 % tělesného povrchu. Lokalizace lézí přesně odpovídala oblastem pokrytým kontaminovaným spodním prádlem. Laboratorně byly při příjmu přítomny vysoké zánětlivé parametry (CRP 127 mg/l, leukocyty 21,6 × 10⁹/l) a zvýšený laktát 4,7 mmol/l. Opakovaná zobrazovací vyšetření neprokázala poškození gastrointestinálního ani močového traktu. Popáleniny byly léčeny konzervativně pravidelnými převazy a postupně spontánně epitelizovaly. V průběhu hospitalizace se rozvinula infekce rány, která byla úspěšně léčena cílenou antibiotickou terapií. Pacient přechodně udával vertigo a epigastrické obtíže; endoskopie prokázala gastritidu s duodenogastrickým refluxem, s dobrou reakcí na farmakologickou léčbu. Laboratorní nálezy svědčily pouze pro mírné systémové projevy intoxikace - přechodné zvýšení jaterních enzymů, lehkou hypokalémii a minimální elevaci myocytárních markerů bez rozvoje rhabdomyolýzy. Metabolická acidóza ani renální dysfunkce nebyly přítomny. Toxikologická analýza krve a moči potvrdila významnou systémovou expozici aromatickým uhlovodíkům. V moči byly zjištěny výrazně zvýšené koncentrace toluenu, ethylbenzenu a xylenu oproti běžným hodnotám u neexponované populace. Tyto nálezy odrážejí systémovou absorpci a eliminaci uhlovodíků organismem; samotná přítomnost těchto látek v moči nebyla považována za přímou příčinu kožního poškození. Sérové koncentrace aromatických uhlovodíků byly extrémně vysoké, zejména u toluenu (≈12,5 μg/ml), jehož hladina dosahovala rozmezí popisovaného u těžkých akutních intoxikací a překrývala se s hodnotami uváděnými u fatálních případů. Přesto byla systémová orgánová toxicita překvapivě mírná. Diskuse Navzdory požití více než 900 ml uhlovodíků a extrémně vysokým sérovým koncentracím aromatických látek byla systémová toxicita překvapivě mírná. Opakovaná zobrazovací vyšetření ani klinické hodnocení neprokázaly poškození sliznice gastrointestinálního či močového traktu. Koncentrace aromatických uhlovodíků v moči byly absolutně nízké (řádově ng/ml), avšak významně převyšovaly hodnoty u neexponované populace a samy o sobě nemohly vyvolat chemické poleptání; tyto látky navíc nepůsobí jako korozivní kyseliny či zásady. Aromatické uhlovodíky jsou metabolizovány převážně v játrech a eliminovány močí; jejich přímý podíl na kožním poškození je nepravděpodobný. Vznik hlubokých popálenin bez přímého dermálního kontaktu lze pravděpodobně vysvětlit kombinací několika faktorů. Dlouhodobá macerace kůže, okluze těsným oděvem, alkalické prostředí vznikající rozkladem moči (tvorba amoniaku) spolu s proteolytickými a lipolytickými enzymy přítomnými ve stolici vedly k výraznému narušení kožní bariéry. Za těchto podmínek mohla i minimální množství uhlovodíků adsorbované do textilie z par nebo aerosolizovaných mikrokapiček v uzavřeném prostoru pronikat do hlubších vrstev kůže. Aromatické uhlovodíky zároveň rozpouštějí epidermální lipidy a narušují kohezi korneocytů, což při nadměrné hydrataci kůže dále zvyšuje jejich penetraci. Tento synergický mechanismus – přenos uhlovodíků z par do textilie v kombinaci s narušením kožní bariéry při maceraci a okluzi – pravděpodobně vysvětluje pozorované poškození a může být dosud nepopsaným dermatotoxickým mechanismem. Závěr Tato kazuistika ukazuje, že masivní intoxikace uhlovodíky po perorálním požití může vyvolat hluboké popáleniny i bez přímého kontaktu látky s kůží. Kombinace prodloužené okluze, macerace a kontaminovaného oděvu představuje nový, dosud nepopsaný mechanismus dermatotoxicity. Rychlé svlečení kontaminovaného oděvu a důkladná dekontaminace jsou proto zásadní součástí iniciální péče. U pacientů po masivním požití uhlovodíků je vhodné cíleně vyhledávat poškození kůže v okludovaných oblastech a pečlivě monitorovat riziko rhabdomyolýzy, dysrytmie a orgánové dysfunkce.

Poster ke stažení

Abstrakt

Úvod: Stenotrophomonas maltophilia je oportunní gramnegativní bakterie představující významný nozokomiální patogen zejména u pacientů s hlubokou neutropenií, při umělé plicní ventilaci nebo v terénu imunosuprese. Nejčastěji způsobuje bakteriemii, pneumonii nebo infekce spojené s invazivními vstupy. Zcela výjimečnou, avšak velmi závažnou komplikací je hemoragická pneumonie s difuzním alveolárním krvácením. Mortalita této komplikace dosahuje v publikovaných kazuistikách až 90 %. Incidence hemoragické pneumonie způsobené S. maltophilia je velmi nízká a přesná populační data nejsou dostupná. Jedná se o raritní komplikaci popisovanou převážně v kazuistikách. Mezi hlavní rizikové faktory patří hluboká neutropenie, těžká trombocytopenie, bakteriemie s průkazem Stenotrophomonas maltophilia a přítomnost imunosuprese (hematoonkologická onemocnění). Souhrn kazuistiky: Prezentujeme případ 48letého pacienta s velmi těžkou aplastickou anémií (VSAA) s nálezem varianty nejasného významu v genu PLCG2, léčeného imunosupresivním režimem antithymocytárního globulinu (ATG, horse) v kombinaci s cyklosporinem A a eltrombopagem. V průběhu léčby byl pacient ve stavu hluboké pancytopenie s neutropenií stupně IV, trombocytopenií stupně IV a anémií stupně III. Čtvrtý den léčby ATG došlo k rozvoji febrilií, hypotenze, oligurie a respirační insuficience s rychlou progresí do septického šoku vyžadujícího vazopresorickou podporu noradrenalinem a eskalaci oxygenoterapie. Empirická antibiotická terapie byla eskalována na meropenem, do kombinace byl přidán linezolid při současné antivirové a antimykotické profylaxi (valacyklovir, posakonazol). Rentgenový snímek hrudníku prokázal suspektní levostrannou pneumonii lokalizovanou ve středním a dolním laloku. Jako možné origo infekce byly zvažovány perianální fissura s hemoroidy, nezhojená rána po tonzilektomii a pneumonie verifikovaná radiologicky. Navzdory počáteční stabilizaci na vysokoprůtokové nosní oxygenoterapii (HFNO) došlo k opětovné rychlé dekompenzaci stavu s nutností urgentní orotracheální intubace a zahájení umělé plicní ventilace. Provedená bronchoskopie prokázala volnou průchodnost pravého bronchu, bledé sliznice bez sekretu, z levého dolního bronchu bylo odsáto významné množství krve. Následné CT hrudníku potvrdilo rozsáhlé krvácení do levého dolního laloku bez průkazu aktivního zdroje krvácení, tedy bez možnosti chirurgického ošetření. Respirační selhání rychle progredovalo navzdory maximální ventilační podpoře včetně vysoké frakce kyslíku a pronační ventilace. Pacient byl opakovaně masivně substituován transfuzními přípravky (erytrocytárními a trombocytárními koncentráty). Pro laboratorní známky počínající koagulopatie byla zahájena substituce čerstvě zmražené plazmy, avšak následná kontrolní vyšetření neprokázala obraz rozvoje diseminované intravaskulární koagulopatie. Přesto krvácení do plic dále progredovalo a klinický obraz odpovídal difuznímu alveolárnímu krvácení při těžkém poškození plicní mikrocirkulace. V rámci snahy o zástavu krvácení byl jako ultimum refugium podán rekombinantní aktivovaný faktor VII (rFVIIa), avšak bez klinického efektu. Současně byla při extrémně zvýšené hladině interleukinu-6 (>5500 ng/l) a podezření na cytokine release syndrome mediovaný ATG zahájena terapie zaměřená na potlačení hyperinflamatorní reakce, včetně podání tocilizumabu a systémových kortikosteroidů. Přes maximální intenzivní terapii pacient zemřel na progresivní respirační selhání při masivním difuzním alveolárním krvácení. Následně odebrané hemokultury prokázaly polymikrobiální gramnegativní bakteriemii způsobenou Stenotrophomonas maltophilia a Pseudomonas aeruginosa. Stenotrophomonas maltophilia byla současně prokázána ve sputu ve vysoké koncentraci. Pitevní vyšetření neprokázalo jinou významnou patologii než rozsáhlé hemoragické poškození plicní tkáně se záchytem gramnegativních tyčinek v plicním parenchymu a bez známek systémové diseminované intravaskulární koagulopatie Závěr: Prezentovaný případ představuje mimořádně vzácný příklad hemoragické pneumonie způsobené Stenotrophomonas maltophilia v terénu velmi těžké aplastické anémie. Tato forma infekce byla dosud popsána především u pacientů s hematologickými malignitami, zejména u akutní myeloidní leukemie, myelodysplastického syndromu nebo po transplantaci krvetvorných buněk. V našem případě se pravděpodobně uplatnila kombinace několika rizikových faktorů – hluboká neutropenie, těžká trombocytopenie, septický šok při kombinované gramnegativní bakteriemii (Stenotrophomonas maltophilia, Pseudomonas aeruginosa) a imunosupresivní léčba ATG, který může ovlivňovat funkci trombocytů a způsobovat zánětlivou aktivaci endotelu. Význam mutace v genu PLCG2, který byl již publikován v kontextu autoinflamatorních procesů, zůstává v etiologii aplastické anémie a rozvoji takto závažné a terapeuticky nezvratitelné komplikace nejasný. Hemoragická pneumonie způsobená Stenotrophomonas maltophilia je extrémně vzácná, ale vysoce letální infekční komplikace. Vzhledem k její rychlé progresi a mortalitě přesahující 85–90 % je nutné na tuto diagnózu aktivně pomýšlet u pacientů s hlubokou neutropenií, trombocytopenií a rychle progredující respirační insuficiencí.

Abstrakt

Úvod: Aortální stenóza představuje nejčastější chlopenní vadu v rozvinutých zemích. U pacientů nevhodných ke kardiochirurgické náhradě aortální chlopně představuje katetrizační implantace (TAVI) rovnocennou terapeutickou alternativu. Před samotným výkonem je však nezbytné vyloučit a eventuálně sanovat infekční fokusy. Předkládáme kazuistiku pacientky s významnou aortální stenózou a kombinovaným šokem, u které bylo k dosažení hemodynamické stabilizace využito podávání ultrakrátkého betablokátoru landiololu. Kazuistika: 75letá pacientka byla přijata na Kardiologickou kliniku FNKV k plánovanému provedení TAVI. V rámci předoperačního vyšetření byla zjištěna elevace zánětlivých markerů a lokální známky infekce v oblasti pravého kyčelního kloubu v místě předchozí osteosyntézy. RTG pravé kyčle prokázal luxaci a kraniální dislokaci femuru mimo kyčelní kloub s resorpcí hlavice femuru. Kultivačně byl prokázán citlivý Streptococcus agalactiae, skupina B a dle PCR Streptococcus agalactiae, Pseudomonas aeruginosa a Proteus mirabilis. Iniciálně byla zahájena ATB terapie oxacillinem (2g á 4h) a po doplnění citlivosti byla léčba změněna na penicilin (5MIU á4h). Pacientka byla následně přeložena na Ortopedicko-traumatologickou kliniku k operačnímu řešení. Byla provedena revize, excize píštěle, extrakce DHS, nekrektomie, resekce proximálního femuru, pulzní laváž, aplikován Stimulan s gentamicinem a drenáž. Během operačního výkonu došlo k velkým krevním ztrátám (1500–2000ml) s rozvojem hemodynamické nestability. Následně byla pacientka přeložena na RES 1. Po příjezdu na oddělení byla pacientka na vysoké dávce noradrenalinu (1,056 µg/kg/min), při níž bylo dosaženo IBP 105/74mmHg a TF 133/min. V rámci iniciální terapie bylo podáno 6 transfuzních jednotek erytrocytů a antibiotická léčba byla eskalována na piperacilin tazobaktam (4,5g á 6h). Navzdory těmto opatřením docházelo k další progresi oběhové nestability, což si vyžádalo navýšení vazopresorické podpory přidáním vazopresinu (0,03 IU/min). S ohledem na známou aortální stenózu bylo doplněno transesophageální echokardiografické vyšetření, které prokázalo kritickou stenózu aortální chlopně (AVA planimetricky 0,3 cm²). Levá komora byla hypertrofická, hyperkontraktilní (ejekční frakce 65–70 %) a byla přítomna dynamická obstrukce výtokového traktu levé komory způsobená hypertrofií interventrikulárního septa. Ostatní echokardiografické parametry neprokázaly významnou diastolickou dysfunkci. Na základě komplexního zhodnocení nálezu jsme vyhodnotili, že kompenzatorní tachykardie již vede k přílišnému zkrácení diastolického plnění levé komory. Současně přítomnost dynamické obstrukce naznačovala, že zpomalení srdeční frekvence by mělo vést ke zlepšení preloadu a tím i srdečního výdeje. Proto byla za kontinuální echokardiografické monitorace zahájena léčba landiololem. Při dávce 0,5µg/kg/min bylo dosaženo optimalizace hemodynamických parametrů (MAP 75–80mmHg, TF 90-95/min) spolu se zlepšením plnění levé komory a zvýšením srdečního výdeje. Na této terapii došlo ke klinické stabilizaci stavu, což umožnilo postupnou redukci vazopresorické podporou. Následující den byla pacientka nekomplikovaně extubována bez neurologického deficitu. Po stabilizaci však pacientka odmítla další invazivní léčbu včetně TAVI a byla za asistence paliativního týmu dimitována do domácí péče. Závěr: Tato kazuistika ukazuje, že podání ultrakrátkého betablokátoru může být přínosné i u pacientů se septickým šokem, pokud je přítomna dynamická obstrukce výtokového traktu levé komory. U těchto pacientů může cílená kontrola tepové frekvence vést ke zlepšení plnění levé komory bez vlivu na inotropii, snížení potřeby vazopresorů a celkové hemodynamické stabilizaci. Tento přístup by však měl být vždy zvažován individuálně a za pečlivé echokardiografické monitorace.

Poster ke stažení

Abstrakt

Na počátku historie orgánových transplantací byly odebírány orgány výlučně od dárců se selháním oběhu a od dárců žijících. V roce 1968 byla definována a publikována kritéria smrti mozku a dárci orgánů se stali zemřelí s diagnózou smrti mozku a bijícím srdcem. V 80tých letech došlo k rozvoji nových imunosupresiv, významně se zlepšily výsledky transplantací a hlavním problémem transplantologie na celém světě se stal nedostatek dárců orgánů. Jednou z možností zvýšení poolu dárců orgánů bylo zavedení kategorie dárců s nevratnou zástavou krevního oběhu (DCD). V roce 1995 byla tato skupina dárců uznána a na konferenci v Maastrichtu definovány jednotlivé kategorie Kategorie Charakteristika Srdeční zástava za podmínky I Zemřelý při příjezdu do zdravotnického zařízení nekontrolované II Neúspěšná KPCR nekontrolované III Očekáváná zástava krevního oběhu kontrolované IV Zástava krevního oběhu po prokázání smrti mozku nekontrolované (V) Zástava oběhu u hospitalizovaného pacienta kontrolované (eutanázie) Odběr orgánů od této skupiny dárců umožňují a stanovují české právní normy, odběr orgánů od zemřelého dárce je v souladu s etickými principy medicíny. V roce 2014 byl v ČR publikován multioborový doporučený postup a definována nevratná zástava krevního oběhu. Zásadní roli v celém programu hrají intenzivisté, jejich přístup k terminální paliativní péči v intenzivní medicíně a ze strany IKEM jejich intenzivní edukace. Celý proces začíná diskusí a shodou s vedením ARO a lékaři pracujícími na lůžkách, následuje aspekce prostor, kde by došlo k aktivnímu ukončení terapie, kde k vlastnímu odběru orgánů, měření času transportu. V případě nestandardních podmínek je žádoucí, aby prostory viděl a posoudil odběrový tým. Dalšími nezbytnými kroky jsou edukační semináře pro lékaře ARO, pro sestry ARO a veškerý personál ARO, případně i personál operačních sálů. Cílem seminářů nejsou jenom informace, ale zodpovězení všech otázek, rozptýlení pochybností a ztotožnění se s programem. Jenom v posledních čtyřech letech bylo realizováno celkem 126 seminářů, workshopů, interaktivních kurzů se simulacemi a sdílením vlastních zkušeností intenzivistů, na jejichž pracovištích je již program DCD zaveden. Postupně od roku 2008 (první semináře, workshopy) se podařilo tuto metodu (dárci kategorie III) v 2023 zavést do praxe všech transplantačních center. V současné době od DCD dárců jsou transplantovány ledviny, játra, plíce, slinivka břišní i srdce. IKEM tento program rozvíjí od 2012 ve spolupráci s již 20 nemocnicemi. Do konce roku 2025 bylo provedeno celkem 131 odběrů a úspěšně transplantováno 281 orgánů (217 ledvin, 42 jater, 16 plic, 6 pankreatů a 1 srdce).

Abstrakt

ÚVOD Umělá inteligence (AI) stále více ovlivňuje zdravotnictví, biomedicínský výzkum a lékařské vzdělávání. Velké jazykové modely (LLM) prokázaly silný výkon v lékařských zkouškách, avšak důkazy z postgraduálních specializačních zkoušek, zejména v intenzivní medicíně, jsou omezené. Část I Evropského diplomu z intenzivní medicíny (EDIC I) je zkouškou s vysokými nároky, která kombinuje formáty s jednou nejlepší odpovědí A-typ a K-prime, což umožňuje hodnocení znalostí i schopnosti generovat strukturované odpovědi. CÍLE Zhodnotit výkon pěti špičkových LLM ve zkoušce EDIC I za reprodukovatelných podmínek a porovnat jejich výsledky s výsledky lidských kandidátů. METODY V této retrospektivní srovnávací studii bylo pět LLM (Claude Opus 4.6, GPT-4o, GPT-4.1, GPT-5.2, Gemini 2.5 Flash) testováno na 95 otázkách ze zkoušky EDIC I podzim 2018 (63 A-typ, 32 K-prime). Modely byly dotazovány prostřednictvím API s využitím zero-shot přístupu s deterministickým nastavením. Formátování výstupu bylo vynuceno strukturovaným systémem opakování (maximálně tři pokusy). Výkon byl porovnán s anonymizovanými výsledky 246 kandidátů. Statistická porovnání využívala neparametrické testy s korekcí pro mnohočetná porovnání. VÝSLEDKY Všech pět modelů zkoušku složilo (hranice úspěšnosti 62/95). Celkové skóre se pohybovalo od 73,5/95 (77,4 %) do 89,5/95 (94,2 %). Claude Opus 4.6 dosáhl nejvyššího skóre (94,2 %), následován GPT-5.2 (88,4 %) a Gemini 2.5 Flash (86,3 %). Tyto tři modely překonaly všech 246 kandidátů. Výkon v otázkách A-typu byl konzistentně vysoký napříč modely (87,3–95,2 %) bez signifikantních párových rozdílů. Naproti tomu výkon v K-prime otázkách se výrazně lišil (průměrné skóre 0,484–0,922). GPT-4o a GPT-4.1 dosáhly signifikantně horších výsledků než tři nejlepší modely v K-prime položkách (všechny adjustované p-hodnoty < 0,01). Všechny modely dosahovaly signifikantně vyššího skóre než průměr kandidátů (všechna p < 0,001). Modely měly největší výhodu u kratších faktických položek; kandidáti překonali AI u komplexních klinických vinět. ZÁVĚRY Špičkové LLM prokázaly silný výkon ve standardizované evropské postgraduální zkoušce z intenzivní medicíny – všechny modely dosáhly úspěšného složení a nejlepší model překonal všechny lidské kandidáty. Rozdíly mezi modely byly způsobeny především formátem K-prime, což odráží rozdíly ve schopnosti modelů produkovat strukturované vícesložkové výstupy spíše než rozdíly v medicínských znalostech. Tato zjištění mají implikace pro využití AI v lékařském vzdělávání a pro návrh budoucích zkoušek.

Poster ke stažení

Abstrakt

ÚVOD Velké jazykové modely (LLM) prokázaly vysoký výkon v písemných lékařských zkouškách ; důkazy ze strukturovaných klinických zkoušek jsou však omezené. Část II Evropského diplomu z intenzivní medicíny (EDIC II) je vysoce náročná zkouška typu OSCE zahrnující 3 stanice s počítačovými scénáři (CBS – zobrazovací metody, křivky, biochemie) a 3 stanice s klinickými případy (CCS), hodnocené podle předem definovaných kontrolních seznamů. Úspěšní kandidáti musí složit alespoň dvě CBS a dvě CCS stanice. Tato studie slouží jako praktické zhodnocení schopnosti velkého jazykového modelu plnit dvojí roli: vystupovat současně jako zkoušený i jako zkoušející. CÍLE Zhodnotit výkon špičkového LLM v kompletní zkoušce EDIC II za reprodukovatelných podmínek a porovnat jeho skóre s kohortou kandidátů. METODY Claude Opus 4.6 byl hodnocen na všech šesti stanicích OSCE EDIC II jaro 2025 (85 úkolů; maximální skóre 269) s využitím dvouagentní architektury. Agent-zkoušený obdržel zkouškové materiály a generoval odpovědi na všechny úkoly (včetně analýzy pomocí vizuálního rozhraní API pro CBS stanice), zatímco agent-zkoušející aplikoval oficiální bodovací kontrolní seznam. Zkoušející mohl použít až 2 nespecifické prompty na stanici, kdykoli alespoň jedna položka kontrolního seznamu zůstala neobodována, aby napodobil podmínky zkoušky. Prompty nikdy neodhalovaly předdefinované odpovědi. Oba agenti pracovali se shodnými parametry (temperature 0). Výkon byl porovnán s anonymizovanými výsledky kandidátů. Hranice úspěšnosti stanic byly stanoveny pomocí metody Borderline Regression. VÝSLEDKY Model dosáhl úspěšného skóre ve všech šesti stanicích: 28/33 (84,8 %) v CBS Obrazy, 20/23 (87,0 %) v CBS Křivky, 35/35 (100 %) v CBS Biochemie, 55/60 (91,7 %) v CCS1, 57/58 (98,3 %) v CCS2 a 58/60 (96,7 %) v CCS3. Celkové skóre činilo 253/269 (94,1 %), čímž překonal všechny kandidáty (n = 316; průměr 155,9, medián 156,0) a překročil souhrnnou hranici úspěšnosti (151/269, 56,1 %) (Obrázek 1). Úspěšnost kandidátů byla 55,2 %. Čas dokončení (~57 minut) byl kratší než vyhrazená doba zkoušky (141 min). ZÁVĚRY Špičkový multimodální LLM, vystupující jako kandidát i zkoušející za reprodukovatelných podmínek, dosáhl vysoké úrovně výkonu v kompletní zkoušce EDIC II OSCE, čímž překonal všechny kandidáty. Moderní LLM dokážou integrovat multimodální klinická data a provádět strukturoané klinické uvažování na úrovni srovnatelné s intenzivisty v přípravě, nebo ji překonávající. Výsledky je třeba interpretovat s opatrností vzhledem k simulovanému prostředí a využití jednoho modelu v dvojí roli. Další výzkum je potřebný v oblasti generalizovatelnosti a důsledků pro výuku a hodnocení.

Poster ke stažení

Abstrakt

Úvod Léčba vazoplegie u pacientů po transplantaci srdce (HTx) a explantaci LVAD představuje jednu z největších výzev v kardiochirurgické intenzivní péči. Patofyziologie rezistence na vazopresory je u této populace multifaktoriální. Zahrnuje masivní cytokinovou bouři (SIRS) vyvolanou kontaktem krve s umělým povrchem mimotělního oběhu, chronickou dysregulaci systému RAAS vlivem předoperační léčby ACE-inhibitory a extrémní senzitivitu denervovaného graftu k toxickým účinkům vysokých dávek katecholaminů. Kazuistika Je prezentován případ 60letého muže po ortotopické HTx a explantaci LVAD (HeartMate 3), u něhož se v časném pooperačním období rozvinul rezistentní distribuční šok s poklesem středního arteriálního tlaku (MAP) pod 50 mmHg. Stav byl refrakterní na vysoké dávky noradrenalinu (> 0,8 µg/kg/min) i substituci vazopresinem (0,04 IU/min). Jako „rescue“ terapie byla indikována infuze syntetického angiotenzinu II v úvodní dávce 20 ng/kg/min. Výsledky Během 10 minut od zahájení aplikace angiotenzinu II došlo ke stabilizaci MAP na 70 mmHg. Tato hemodynamická odpověď umožnila v průběhu první hodiny snížit dávku noradrenalinu o 60 %, čímž byla eliminována nutnost další eskalace adrenergní podpory. Současně došlo k postupnému zvrácení tkáňové hypoperfuze a stabilizaci hladiny laktátu, což vedlo k úspěšnému překonání kritické fáze šoku bez nutnosti další mechanické podpory oběhu. Závěr Angiotenzin II představuje efektivní řešení vazopresorické rezistence u specifické populace pacientů po transplantaci srdce. Jeho výrazný „vasopressor-sparing“ efekt minimalizuje expozici transplantovaného myokardu toxickým dávkám katecholaminů, čímž zásadně snižuje riziko přímého poškození graftu a je klíčovým prvkem pro stabilizaci kritické pooperační vazoplegie.