Abstract
Hemoragické komplikácie predstavujú jednu z najzávažnejších rizikových situácií v endovaskulárnej intervenčnej neurorádiológii. Ich výskyt závisí od typu výkonu, liečenej patológie aj technických faktorov. Cieľom tohto prehľadu je zhrnúť hlavné príčiny, rizikové faktory, možnosti prevencie a odporúčaný manažment hemoragických komplikácií pred zákrokom, počas zákroku a po jeho ukončení.
Pred zákrokom je kľúčová správna selekcia pacientov, najmä pri indikovaní intravenóznej trombolýzy. Rovnako je potrebné vyhodnotiť hematologické parametre a vykonať kontrolné CT / MR / FD-CT vyšetrenie s cieľom vylúčiť kontraindikácie endovaskulárneho výkonu.
Počas zákroku môžu hemoragické komplikácie vzniknúť v súvislosti s miestom vpichu, kde sa ich výskyt pohybuje medzi 2–10 %. Prevenciou je ultrazvukom navigovaný arteriálny vpich a použitie vhodného uzatváracieho systému.
Intrakraniálne komplikácie závisia od typu ošetrovanej lézie:
• Akútna ischemická CMP: perforácia tepny sa vyskytuje v 0,6–4,9 % prípadov. Prevenciou je šetrná navigácia vodiča (preferenčne v tvare J) a mikrokatétra (aj bez vodiča), bez excesívneho tlaku na miesto oklúzie. Pri perforácii sa odporúča ponechať zodpovedné zariadenie na mieste a okamžite pripraviť materiál potrebný na ošetrenie: dočasná implantácia špirály, insuflácia balónika alebo trvalá oklúzia tepny špirálami či tekutým embolizačným materiálom. Skryté stenózy alebo aneuryzmy sa tiež môžu manifestovať ruptúrou počas rekanalizácie uzavretej tepny.
• Stenózy: perforácia vodičom alebo ruptúra pri dilatácii si vyžaduje ošetrenie ako je popísané vyššie alebo pomocou stentgraftu.
• Aneuryzmy: k ruptúre môže dôjsť pri angiografickom nástreku alebo priamou perforáciou vodičom, mikrokatétrom, špirálou event. nosným vodičom flow-divertera. Riziko je výrazne vyššie pri prasknutých aneuryzmách (4,1 % vs. 0,5 %). Manažment zahŕňa podanie antidota heparínu a rýchle vyplnenie vaku aneuryzmy špirálami, vrátane techniky „cez perforáciu“.
• Arteriovenózne malformácie (AVM): hemoragické komplikácie pri transarteriálnom prístupe dosahujú až 11 % a sú najčastejšie spôsobené periprocedurálnou perforáciou alebo predčasnou venóznou oklúziou. Prevenciou je kontrola krvného tlaku, pripravený proximálny balónikový katéter a dôkladné zváženie rizika oklúzie drénujúcich vén. Transvenózna embolizácia je vhodná najmä pri malých AVM do 3 cm a po predchádzajúcej transarteriálnej embolizácii.
• Durálne arteriovenózne fistuly (DAVF): riziko hemoragických komplikácií sa pohybuje medzi 0–4,5 %. Zvýšené riziko predstavuje prítomnosť piálnych arteriálnych prítokov, venóznych varixov a použitie väčšieho objemu embolizačného materiálu v jednom sedení.
Po zákroku je nevyhnutná dôsledná kontrola krvného tlaku, pravidelná kontrola miesta vpichu a neurologického stavu, monitorovanie koagulačných parametrov a podľa klinickej potreby zváženie ponechania pacienta v celkovej anestézii do nasledujúceho dňa.
Záver: Hemoragické komplikácie predstavujú významnú súčasť rizikového profilu endovaskulárnych neurointervenčných výkonov. Dôsledná prevencia, včasná identifikácia rizikových situácií a správny akútny manažment môžu zásadne zlepšiť klinické výsledky pacientov.
Literatúra:
1. Pilgram-Pastor SM, Piechowiak EI, Dobrocky T, Kaesmacher J, Den Hollander J, Gralla J, Mordasini P. Stroke thrombectomy complication management. J Neurointerv Surg. 2021 Oct;13(10):912–917. doi:10.1136/neurintsurg-2021-017349. Epub 2021 Jun 22. PMID: 34158401; PMCID: PMC8458081.
2. Prabhakaran S, Gonzalez NR, Zachrison KS, Adeoye O, Alexandrov AW, Ansari SA, Chapman S, Czap AL, Dumitrascu OM, Ishida K, Jadhav AP, et al; Peer Review Committee. 2026 Guideline for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke. Stroke.2026 Jan 26. doi:10.1161/STR.0000000000000513. Epub ahead of print. PMID: 41582814.
3. Zeleňák K, Vorčák M, Sýkora J, Nosáľ V, Kantorová E, Kurča E. Management of ruptured hidden mirror intracranial aneurysm during mechanical thrombectomy. Interdiscip Neurosurg. 2019 Jun;16:92–94. doi:10.1016/j.inat.2019.01.017.
4. Cloft HJ, Kallmes DF. Cerebral aneurysm perforations complicating therapy with Guglielmi detachable coils: a meta-analysis. AJNR Am J Neuroradiol. 2002 Nov–Dec;23(10):1706–1709. PMID: 12427628; PMCID: PMC8185812.
5. Baharvahdat H, Blanc R, Termechi R, Pistocchi S, Bartolini B, Redjem H, Piotin M. Hemorrhagic complications after endovascular treatment of cerebral arteriovenous malformations. AJNR Am J Neuroradiol. 2014 May;35(5):978–983. doi:10.3174/ajnr.A3906. Epub 2014 Mar 27. PMID: 24676002; PMCID: PMC7964547.
6. Zeleňák K, Krajina A. Endovaskulární léčba intrakraniálních aneurysmat. In: Widimský P, Štětkářová I, et al. Neurokardiologie. Praha: Maxdorf; 2021. p. 231–239. ISBN 978-80-7345-644-3.
7. Mason JR, Dodge C, Beardsley A, Hilsenbeck S, Benndorf G. Comparing visualization performance of liquid embolic agents using a novel injectable phantom. Interv Neuroradiol. 2024 Aug 21:15910199241276581. doi:10.1177/15910199241276581. Epub ahead of print. PMID: 39166277; PMCID: PMC11571138.
8. Zeleňák K, Šalát D, Kolarovszki B, Kurča E, Zeleňáková J, Koçer N. Transvenous embolization of a ruptured brain arteriovenous malformation. Cesk Slov Neurol N. 2020;83/116(4):441–443. doi:10.14735/amcsnn2020441.
9. Abud DG, Riva R, Nakiri GS, Padovani F, Khawaldeh M, Mounayer C. Treatment of brain arteriovenous malformations by double arterial catheterization with simultaneous injection of Onyx: retrospective series of 17 patients. AJNR Am J Neuroradiol. 2011 Jan;32(1):152–158. doi:10.3174/ajnr.A2247. Epub 2010 Oct 21. PMID: 20966066; PMCID: PMC7964972.
10. Chen CJ, Norat P, Ding D, Mendes GAC, Tvrdik P, Park MS, Kalani MY. Transvenous embolization of brain arteriovenous malformations: a review of techniques, indications, and outcomes. Neurosurg Focus. 2018 Jul;45(1):E13. doi:10.3171/2018.3.FOCUS18113. PMID: 29961383.
11. Zeleňák K, Šalát D, Kolarovszki B, Kurča E, Zeleňáková J, Koçer N. Embolization of ruptured infratentorial pial AVM in pregnancy. Life (Basel). 2023 Mar 28;13(4):896. doi:10.3390/life13040896. PMID: 37109425; PMCID: PMC10144631.
12. Liu P, Chen X, You W, Li Y, Lv M, Lv X. Hemorrhagic risk factors of endovascular Onyx embolization of intracranial dural arteriovenous fistulas. Interv Neuroradiol. 2020 Oct;26(5):643–650. doi:10.1177/1591019920953261. Epub 2020 Sep 2. PMID: 32878519; PMCID: PMC7645196.
13. Sato K, Matsumoto Y, Endo H, Tominaga T. A hemorrhagic complication after Onyx embolization of a tentorial dural arteriovenous fistula: A caution about subdural extension with pial arterial supply. Interv Neuroradiol. 2017 Jun;23(3):307–312. doi:10.1177/1591019917694839. Epub 2017 Jan 1. PMID: 28436714; PMCID: PMC5490865.
14. Wathle GK, Logallo N, Mørkve SH. Endovascular treatment of dural arteriovenous fistulas in a medium-sized Scandinavian neurovascular center. World Neurosurg. 2023 Oct;178:e323–e330. doi:10.1016/j.wneu.2023.07.061. Epub 2023 Jul 20. PMID: 37479025.
15. Vanloon M, Raymaekers V, Menovsky T, Achahbar S, Heye S, Bamps S, Plazier M. Cerebral dural arteriovenous fistulae presenting with acute hemorrhage: A systematic review. Interdiscip Neurosurg. 2023;34:101853. doi:10.1016/j.inat.2023.101853.
16. Zeleňák K, et al. Endovaskulárna liečba agresívnej durálnej fistuly onyxom. Neurológia. 2012;7:22–25.
