16. ČESKO-SLOVENSKÝ KONGRES DĚTSKÉ ANESTEZIE, INTENZIVNÍ A URGENTNÍ MEDICÍNY

Abstrakt

Přednáška se bude týkat adekvátního zajištění pacienta před transportem do zdravotnického zařízení. Typicky pacienti s traumatem či děti v kritickém stavu různé etiologie vyžadují minimální intervence stran monitorace, analgosedace a fixace zlomenin, nemluvě o cévním vstupu či zajištění průchodnosti dýchacích cest. V jednotlivých kazuistikách budou následně diskutovány konkrétní postupy.

Abstrakt

Každé zdravotnické zařízení by mělo být vybaveno pro poskytnutí první neodkladné péče o kriticky nemocného pacienta v každém věku a jeho zajištění pro následný transport na vyšší pracoviště. Kriticky nemocný pediatrický pacient je „noční můrou“ nejen pro ambulantní lékaře, lékaře ZZ nižšího typu a lékaře ZS. Zhodnocení celkového stavu dítěte během prvního kontaktu je klíčové pro adekvátní postup. Lze využít Pediatric Assessment Triangle. Cílem je identifikovat nestabilního pacienta s ohroženými životními funkcemi, u kterého hrozí rychlá progrese stavu vyžadující okamžitou intervenci (zajištění dýchacích cest/oběhu). Následuje odebrání anamnézy a fyzikální vyšetření, neinvazivní měření saturace kyslíkem, případně dle dostupnosti vyšetření krevních plynů. Na základě těchto vyšetření volíme další postup. V případě nutnosti i.v. terapie je metodu první volby periferní žilní katetr. V případě, kdy nelze zajistit i.v. vstup a stav pacienta je kritický, volíme i.o. vstup. Obě zmíněné varianty vyžadují zkušenost provádějícího zdravotníka. Některá léčiva lze podat alternativní cestou – nasálně/rektálně/inhalačně. Při zajišťování dýchacích cest u dětí je potřeba si uvědomit anatomická specifika DC (především u dětí do cca 6 ti let). Za zásadní se považuje schopnost efektivní ventilace pacienta obličejovou maskou. Bezpodmínečně nutná je znalost vybavení pro zajišťování DC, které má ZZ k dispozici (samorozpínací vak, obličejové masky, supra/infraglotické pomůcky, laryngoskopy a možnosti O2 terapie, případně transportní ventilátor). Je potřeba mít představu o potencionálních komplikacích, které se mohou při zajišťování DC vyskynout, a vědět, jak jim předejít/jak je řešit. Důležitou součástí zajištění dýchacích cest, a to nejen u dětí, je týmový přístup a netechnické dovednosti (efektivní komunikace, management týmu). K získání těchto dovedností je v poslední době využíván trénink na simulátorech všech věkových kategorií.

Abstrakt

Na urgentním příjmu nebo v LPS pro dospělé se – i když výjimečně – můžeme setkat i s dětským pacientem, kterého tam dopraví příbuzní. Je nutné postupovat podle stejných principů jako při ošetřování dospělých pacientů. V první řadě je potřeba identifikovat dítě v kritickém stavu na základě rychlého zhodnocení celkového stavu (vzhled, chování, stav vědomí, dušnost, mramoráž kůže či jiné známky šokového stavu). Postupujeme podle algoritmu ABCDE: A – zhodnocení a zajištění dýchacích cest, B – dýchání, C – stav oběhu, D – orientační neurologický nález a glykémie, E – zevní faktory a vyšetření od hlavy k patě, přičemž by každý lékař měl alespoň orientačně znát hodnoty základních životních funkcí podle věkových kategorií. U úrazových stavů a při vyšší intenzitě bolesti je potřeba zahájit analgetickou léčbu, a to i alternativními cestami (intranasálně, per rectum apod.). Při podezření na závažný stav ihned voláme buď pediatra, případně pediatrického intenzivistu, je-li dostupný, nebo tísňovou linku 155, aby ZZS transportovala dítě na pracoviště schopné vyřešit jeho akutní zdravotní problém. Do příchodu/příjezdu poskytneme adekvátní péči na úrovni lékařské první pomoci podle charakteru obtíží.

Abstrakt

Tématem je kazuistika desítileté dívky s kraniocerebrálním poraněním, která byla přijata na naše oddělení 17.10.2022 a propuštěna 23.2.2023. Dívenka byla dne 17.10.2022 sražena dodávkou, jednalo se o přímý úder zrcátkem jedoucí dodávky do hlavy dítěte. Při příletu LZS leží dítě na cestě v bezvědomí, dominuje otevřená krvácející rána T- P vpravo. Po základním zajištění a intubaci je dítě transportováno na EMERGENCY ve FN Ostrava. Po zajištění invazivních vstupů a provedení celotělového CT bylo dítě urgentně indikováno k neurochirurgickému výkonu. Po operačním výkonu byla holčička převezena na OPRIP A, k následné resuscitační péči. Vzhledem k rozsahu cerebrálního poranění se jednalo o život ohrožující stav, s nejistým výsledkem k přežití. V kazuistice se zaměřuji na možnosti plného propojení akutní medicíny s alternativními postupy v ošetřovatelství. Cílem této kazuistiky je seznámit posluchače s možnostmi a implementací alternativních metod v péči o kriticky nemocného pacienta.

Abstrakt

Přednáška obsahuje kazuistiku desetileté dívenky po těžkém kraniotraumatu. Léčebná rehabilitace je nezbytnou a nezanedbatelnou součástí léčby pacientů po kraniotraumatech. Cíle fyzioterapeutické a ergoterapeutické intervence je prevence vzniku sekundárních změn z imobility, podpora respiračních a zejména motorických funkcí, ale také orofaciální stimulace, kognitivní výcvik a výcvik ADL. Přednáška je zaměřena na opakovanou, dlouhodobou fyzioterapii a ergoterapii na jednotce intenzivní péče. Během léčby dívka absolvovala terapii v hyperbarické komoře a přerušovanou léčbu v rehabilitačním ústavu v Hamzově léčebně Luže Košumberk. Uvedeny jsou jednotlivé postupy a využívané techniky fyzioterapie a ergoterapie, včetně jejich zásad, principů a limitů. Nezbytnou součástí léčby bylo zapojení celého multidisciplinárního týmu, včetně nadstandardní spolupráce rodiny.

Abstrakt

Pronační poloha patří k terapeutickými postupům při léčbě ARDS i u pediatrických pacientů. Další využití této polohy je při polohování pacientů jako prevence vzniku dekubitů a jako součást RHB u pacientů na pediatrické JIRP. V prezentaci chceme ukázat možnosti provedení pronační polohy, budeme se zabývat prevenci vzniku komplikací, které můžou vzniknou v souvislosti s pronační polohou a specifiky ošetřovatelské péče o pediatrického pacienta v pronační poloze.

Abstrakt

Cílem sdělení bude nastínit možnosti robotické terapie u dětí v intenzívní péči ve FN Ostrava. Současná doba významně podporuje rozvoj roboticky asistované rehabilitace. Neurofyziologické podklady robotické terapie jsou založeny na míšní autonomii, plasticitě mozku a principech motorického učení. Prostřednictvím robotických technologií lze cílit terapii nejen na oblast chůze a stability, ale také na funkci horních končetin a kognice. Výzkumy robotické rehabilitace u dětí jsou orientovány především na neurologicky postižené pacienty a děti s dětskou mozkovou obrnou. Robotická zařízení lze rozdělit podle segmentového zaměření pro terapii horních končetin, dolních končetin a komplexní pohybovou terapii, dále pak podle mechanické struktury na exoskeletonové ortézy a end-efektorové systémy. Podle úrovně podpory pohybu na plně vedený pohyb, aktivní pohyb s dopomocí a volní pohyb. Mezi pozitiva robotické rehabilitace patří vyšší počet opakování kvalitního pohybu (oproti manuálně vedené terapii), terapie obohacená o zpětnou vazbu, kvantitativní hodnocení a vhodná hra, která je právě u dětí podstatná. Mezi negativa patří ekonomická zátěž, prostorová náročnost, ale také nároky kladené na terapeuta (uživatelské prostředí, čas apod.). V prostředí intenzívní péče jsou hlavním limitem robotické rehabilitace zejména nutnost zaujetí konkrétní polohy, prostorová kapacita, časová dotace na péči a ze strany pacienta často snížená pozornost, vytrvalost a spolupráce. Nejčastěji využívané zařízení v intenzívní péči je motomed (s vizuální zpětnou vazbou), který umožňuje terapii horních nebo dolních končetin formou pasivního či aktivního pohybu. Mezi další zařízení patří Vibramoov a Home Balance. Pokud to zdravotní stav dítěte dovolí a je možné prostory intenzívní péče chvilkově opustit, lze docházet s našimi pacienty na robotickou terapii na dětskou ambulanci nebo na lůžkové rehabilitační zařízení. V tomto případě jsou využívány přístroje Balance Trainer, Pablo, Armeo Spring, a pro teenagery Lokomat Pro FreeD.

Abstrakt

Úvod: Lékařská pohotovostní služba pro děti (LPS) je v ČR prvním stupněm lékaři poskytované přednemocniční péče. Služba před rokem 1989 fungovala v rámci centralistického modelu československého zdravotnictví, tzv. Ústavu národního zdraví, a byla všeobecně dostupná za cenu bezohledného přetěžování lékařů/praktických pediatrů nadměrnou pracovní zátěží. Po roce 1989 se systém v ČR výrazně proměnil. Zásadní změnou byla zejména privatizace ambulantních lékařů, která se týkala většiny praktických lékařů pro děti a dorost (PLDD) a vedla postupně k rozdělení pediatrů na dvě skupiny s různými pracovními a finančními podmínkami, různými zájmy a různou filozofií medicíny. Metodika: Byla provedena anketa mezi všemi zdravotnickými pracovišti, které jednotlivé kraje deklarují jako poskytovatele LPS. Dotazník obsahoval otázky: 1. Je u vás LPS skutečně poskytována? 2. Je LPS spojena s lůžkovým pracovištěm – dětským oddělením (DO)? 3. Pokud ano, je ambulance LPS provozována nad rámec akutní ambulance oddělení? 4.Ve kterých časech je LPS provozována? 5. Kolik dětí ošetří LPS za rok? 6. Pracují ve vaší LPS PLDD nebo lékaři z nemocnice? 7. Máte problém se zajištěním dostatečného počtu lékařů? 8. Pokud ano, co je z vašeho hlediska příčinou nedostatku lékařů? 9. Jak by měl být podle vás problém LPS řešen? Výsledky: Podle webových stránek jednotlivých krajů poskytuje v ČR LPS dětem 94 pracovišť. Na dotazník odpovědělo 69 z nich, z toho 5 uvedlo, že provoz LPS byl již ukončen, 64 provozování LPS potvrdilo. 41 pracovišť provozuje LPS mimo DO, ve 23 případech je LPS provozována společně s DO – toto se týká především menších měst. Většina míst (33) provozuje LPS v pracovní dny i o víkendech, ale nikoli v noci. V 10 místech funguje LPS v pracovní dny jen do večera, o víkendu nepřetržitě. 7 pracovišť poskytuje LPS v pracovní dny i o víkendech včetně noci. Počet ošetřených dětí se pohybuje mezi 500 – 30 000 za rok. Na 35 pracovištích se ve službách střídají PLDD i nemocniční lékaři, na 17 LPS pracují výhradně PLDD. 49 pracovišť uvedlo, že má problémy se zajištěním dostatečného počtu lékařů do služeb LPS. Dominující příčinou tohoto problému je neochota PLDD do služeb nastupovat (43 případů) spolu se stárnoucí populací těch PLDD, kteří ve službách pracují (12) a neschopností krajů PLDD do služeb zapojit. Mezi návrhy na řešení problémů v LPS se nejčastěji objevily povinnost PLDD sloužit (28), zapojení pojišťoven (13), edukace rodičů (10), centralizace a přesnější rajonizace LPS (8), zvýšení regulačních poplatků (8). Závěr: Systém poskytování LPS v ČR je nerovnoměrný a nestabilní. Služba je v některých místech neúměrně přetěžována, což může snižovat dostupnost a kvalitu péče poskytované dětem. Přestože jde o přednemocniční péči, velká část pracovišť signalizuje neochotu PLDD ve službách pracovat. LPS pak mají problém službu personálně zajistit. Řešením musí být podle většiny respondentů vyšší zapojení PLDD do služeb. Přetěžování služby by podle některých bylo možné částečně řešit také centralizací LPS a edukací rodičů.

Handout

Abstrakt

Sdělení se týká problematiky směrování dětských pacientů z terénu k cílovému poskytovateli akutní lůžkové péče. Rozhodovací proces zpravidla závisí na stavu pacienta, resp. další potřebě vyšetřovacích metod a definitivní terapie, nicméně vliv mohou mít i krajová specifika či přání rodičů. Po obecném úvodu budou rozebírány konkrétní kazuistiky s diskuzí ohledně zvolených postupů.

Abstrakt

Charakteristikou práce v urgentní medicíně je nárazový a nepředvídatelný příliv pacientů, z nichž jen malá část je ohrožena na životě nebo má závažné poranění či onemocnění. Přetíženost (overcrowding) urgentních příjmů je celosvětovým problémem, snižuje bezpečnost ošetření a spokojenost pacientů, zvyšuje se riziko lékařského pochybení. Triáž má včas identifikovat pacienty s potřebou okamžité péče a tím minimalizovat zdravotní následky. Pacienti jsou třídící sestrou zařazeni do kategorie (priority) podle naléhavosti svého zdravotního stavu, priorit bývá 3-5 stupňů. Triáž se musí opírat o jednoznačná kritéria vitálních funkcí dětských pacientů všech věkových kategorií (vědomí, tf, TK, SpO2, tělesná teplota, dechová frekvence a intenzita bolesti) a o zhodnocení vedoucího příznaku (dušnost, křeče, pád, porucha vědomí, teplota apod.). Existují validizované systémy triáže, z nichž nejrozšířenější jsou Emergency Severity Index (ESI) a Manchester Triage System (MTS), některé systémy jsou ověřené i pro pediatrickou populaci. Zavedení formalizovaného třídění je nezbytné pro pohotovostní/urgentní služby k zajištění bezpečnosti pacientů a pro zvýšení kvality péče. Přednáška představuje základní principy a použití triáže v praxi.

Abstrakt

Rozhodnutí mezi lůžkovou či ambulantní péčí může být problematické i pro zkušeného lékaře. Aspektů, které je potřeba zhodnotit je několik. Nezáleží jen na medicínských znalostech a zkušenostech jednotlivce či na obecných medicínských prinpicech, ale i na zvyklostech a možnostech daného pracoviště či aktuální lůžkové situaci. Je potřeba vzít v úvahu nejenom konkrétní zdravotní stav pacienta, ale i jeho sociální či geografickou situaci. Na podobných principech je založeno i rozhodování, kdy pacienta přeložit na vyšší pracoviště. Následující sdělení na příkladech několika kazuistik či modelových situací přibližuje možná rozhodovací dilemata a vysvětluje obecná indikační kritéria pro dimisi či hospitalizaci. V problematických případech se zaměříme i na právní oporu v zákonech.

Abstrakt

Poskytování zdravotní péče v České republice upravuje příslušná legislativa a můžeme je rozdělit na základě několika kritérií. Jedním z těchto kritérií je posloupnost poskytované péče. Za primární péči je považována péče, poskytovaná formou tzv. prvního kontaktu, kde v České republice spadají praktičtí lékaři, stomatologové a gynekologové. Primární péči o dětského pacienta zajišťují praktičtí lékaři pro děti a dorost, kteří poskytují léčebně-preventivní péči pacientům od narození do dovršení devatenácti let. Sekundární péče zahrnuje péči odborného charakteru, ke které je pacient zpravidla odeslán z péče primární. Sekundární péči poskytují ambulantní i nemocniční specialisti. Terciární péče je péče poskytovaná na velice specializované a komplexní úovni, poskytují ji zpravidla výzkumné ústavy. Dalším kritériem je dělení péče podle její akutnosti. Zákon o zdravotnických službách rozlišuje péči neodkladnou, akutní, nezbytnou a plánovanou. Neodkladná péče je poskytována v případě stavů, které bezprostředně ohrožují život, mohou vést ke smrti, nebo vážnému ohrožení zdraví. Akutní péče slouží k odvrácení vážného zhoršení zdravotního stavu, nebo zmírnění jeho rizika, tak aby se zdravotní stav nezhoršoval. Nezbytná péče se týká zahraničních pojištěnců. Veškerá ostatní péče je péčí plánovanou. Z praktického hlediska má největší využití dělení zdravotní péče podle formy poskytované zdravotní péče. Ambulantní péče je péče, při které není nutná hospitalizace pacienta. Zahrnuje jak primární péči, tak i péči odbornou. Poskytnutí jednodenní péče s ohledem na charakter zdravotnických výkonů, vyžaduje pobyt pacienta na lůžku, ale po dobu kratší než 24 hodin. Samotná lůžková péče oproti tomu vyžaduje dlouhodobější hospitalizaci pacienta. Lůžková péče, tak může probíhat na úrovni akutní lůžkové péče, tak následné a dlouhodobé lůžkové péče. Poslední formou poskytování zdravotní péče je péče poskytovaná ve vlastním sociálním prostředí pacienta. Lékař primární péče poskytuje, tak péči primární ambulantní, která může být akutní, plánovaná, ale i neodkladná. Může poskytovat i péči nezbytnou. Pro případ neodkladné péče musí být místo poskytování zdravotnických služeb náležitě vybaveno. Lékař primární péče se neobejde bez spolupráce se specialisty či s nemocnicí. Spolupráce na všech úrovních je nezbytná pro zachování kvality a kontinuity péče, a také pro minimalizaci rizika, které povede k poškození zdraví či života pacienta. Důležité je dostatečné předávání informací potřebných pro zajištění kontinuity péče, a to na všech úrovních poskytované péče, akutní, subakutní či chronické. Správně vedená zdravotnická dokumentace a následně správně formulovaná žádost o další péči by měla zajistit optimalizaci následné zdravotní péče poskytované specialistou, či v akutním lůžkové zařízení. Nicméně komunikace je důležitá i zpětně, směrem od specialisty či lůžkového zařízení k lékaři primární péče. Oboustranná důsledná a precizní komunikace povede k lepší spolupráci, zajistí potřebná vyšetření a léčbu, a také zamezí opakování již provedených vyšetření, což se projeví i ve snížení ekonomických nákladů. Kompetence lékaře primární péče pro děti a dorost jsou stále velmi omezené, vyžadují reformaci, která začíná patřičným vzděláním a neustálým vzděláváním zdravotníků, a končí oporou v legislativě. Uvedené sdělení prezentuje možný vhodný způsob komunikace na jednotlivých úrovních zdravotní péče o dětského pacienta.

Abstrakt

Mimotělní membránová oxygenace je indikována u dětských pacientů, u kterých byly vyčerpány všechny terapeutické možnosti při snaze o dosažení adekvátního prokrvení a okysličení tkání. Nejedná se o metodu terapeutickou. Jedná se o metodu, která překlene dobu do rekonstituce plicních a/nebo kardiálních funkcí. Je spojena se závažnými komplikacemi, kterým se snažíme nejen kvalitní lékařskou, ale i kvalitní ošetřovatelskou péčí, co nejvíce předejít. Přednáška poukazuje na významnou roli nelékařského zdravotnického personálu od indikace k napojení pacienta na ECMO až po transport na pracoviště JIRP KPDPM VFN. Součástí prezentace budou dosavadní výsledky našeho pracoviště.

Abstrakt

Mimotělní membránová oxygenace je indikována u pediatrických pacientů, u kterých byly vyčerpány všechny terapeutické možnosti v zajištění adekvátní funkce srdce a plic. Pro řadu pacientů v kritickém stavu znamená záchranu života. Péče o takového pacienta je vysoce specializovaná multioborová a komplexní. Je nutné adekvátní přístrojové, materiální, ale i personální zajištění pracoviště. Přednáška je zaměřená na problematiku ošetřovatelské péče o pediatrického pacienta na ECMO a její specifika.

Abstrakt

Slezina je nejčastěji poraněným orgánem v dutině břišní. Rozvoj příznaků bývá nenápadný a může tak zraněného ohrozit na životě. U polytraumat a sdružených poranění, kdy převládají známky poranění jiných orgánů, mohou být příznaky poranění sleziny přehlédnuty. Terapie je konzervativní a operativní. Na našem Oddělení pediatrické, resuscitační a intenzivní péče (dále OPRIP) jsou tato poranění častá a vídáme je zejména po dopravních nehodách a pádech na kole….. Metodikou sdělení je kazuistika pacienta hospitalizovaného na OPRIP. Cílem práce je zhodnocení výsledků léčby u pacientů s poraněním sleziny ošetřených na našem pracovišti. Závěr: Pacienti s traumatem sleziny vyžadují individuální přístup závislý na důsledném posouzení celkového stavu pacienta. Léčba probíhá většinou konzervativně a při chirurgické intervenci je snaha zachovat slezinu pro její význam v imunitní bariéře organismu. Chirurgické odstranění sleziny neboli splenektomie přesto zůstává jako jediný možný život zachraňující výkon při hemoragickém šoku u závažných nitrobřišních poranění.

Abstrakt

Cíl : Cílem práce je statistické srovnání počtů dětských pacientů, hospitalizovaných na DK JIRP FN Olomouc v letech 2019 až 8/2023, vyžadujících umělou plicní ventilaci nebo High Flow podporu. Důležitým aspektem je i cenová kalkulace spotřebního materiálu, nezbytného pro péči o pacienta na UPV nebo HFONT. Pacieni: V r. 2019 celkem 78 pacientů na UPV, 0 pacienů na HFONT. V r. 2020 55 pcientů na UPV, 14 pacientů na HFONT. V r. 2021 52 pacientů na UPV a 10 pacientů na HFONT. V r. 2022 65 pacientů na UPV a 12 pacientů na HFONT. Rok 2023 43 pacientů na UPV a 12 pacientů na HFONT. Závěr: HFONT jako neinvazivní metoda nám umožňuje významně snížit procento ventilovaných pacientů všech věkových kategorií i diagnóz a s tím spojených rizik během intubace a umělé plicní ventilace

Abstrakt

Úvod: Diabetes mellitus (DM) sa dostal na popredné priečky chronických ochorení. Zvyšuje chorobnosť aj úmrtnosť v dôsledku jeho závažných akútnych a chronických komplikácií, taktiež prispieva k zhoršeniu kvality života pacientov s týmto ochorením. Priebeh a prognózu DM môžu zhoršovať viaceré závažné komplikácie. Akútne komplikácie DM sú zapríčinené náhlou metabolickou dekompenzáciou, ktorá môže priamo ohroziť pacienta na živote. Patrí sem diabetická ketoacidóza (DKA), hyperglykemický hyperosmolárny syndróm, laktátová acidóza a hypoglykémia. Najčastejšou vyvolávajúcou príčinou DKA býva akútna infekcia (napr. infekt dýchacích ciest, pľúc, uroinfekt, apendicitída a pod.), opomenutie podania inzulínu, nadmerný príjem sacharidov, novozistený DM. Nezriedka však vyvolávajúca príčina zostáva nejasná. V klinickom obraze DKA je charakteristická dehydratácia, hypotenzia, tachykardia, prehĺbené a zrýchlené dýchanie a rôzny stupeň poruchy vedomia. Charakteristickým laboratórnym nálezom je triáda: hyperglykémia, metabolická acidóza a ketóza. Kazuistika 1: Takmer 12-ročný chlapec s DM 1 typu na inzulíne nedostatočne kompenzovaný. U dieťaťa sa prejavili ťažkosti ako opakované vracanie, vysoké glykémie až následne nemerateľná glykémia. Po podaní inzulínu subjektívne zlepšenie stavu, išiel si ľahnúť, následne nájdený rodičmi v bezvedomí. Privolaná záchranná zdravotná služba, ktorá pri príchode nachádza pacienta s GCS 3 body, nedýchal, asystólia, krvný tlak nemerateľný, suspektná aspirácia do dýchacích ciest. Pacient posádkou následne zaintubovaný, napojený na umelú pľúcnu ventiláciu, zahájená KPR s medikamentóznou liečbou s obnovením krvného obehu po 20 min. Dieťa prevezené leteckou záchrannou službou na naše pracovisko. Počas prevozu na kontinuálnej vazopresorickej podpore. Pri preberaní pacienta na monitore prítomná komorová tachykardia, periférne ani centrálne pulzy nehmatné, zrenice široké bez fotoreakcie, zahájená externá masáž srdca s kompletnou medikamentóznou liečbou a defibriláciou s následnou obnovou krvného obehu. Vstupný laboratórny nález s prítomnosťou závažnej hyponatriémie, hyperkaliémie, nemerateľné hodnoty glykémie a pH. Po korekcii vnútorného prostredia a pokračovaní vo vazopresorickej podpore nastáva opäť komorová tachykardia s plnou liečbou, ale pokračujúca KPR už nie je efektívna preto konštatovaný exitus letalis. Výsledky pitvy potvrdili u pacienta malígny edém mozgu a hnisavú pyelonfitídu. Kazuistika 2: 2-ročný pacient prijatý na našu kliniku pre progredujúci rozvrat vnútorného prostredia a somnolenciu. Dieťa s podozrením na novozistený DM 1. typu, dekompenzovaný s ketoacidózou. V spádovej nemocnici pacient spavý, postonkáva, neodpovedá verbálne, tachykardický, tachypnoický, kapilárna glykémia vstupne nemerateľná. Zahájená parenterálna rehydratácia, postupne sa zhoršujúce vedomie, bez reakcie na algické podnety. Po rehydratácii zahájená inzulinoterapia, vyšetrené očné pozadie a následne dohovorený transport na našu kliniku. Pri príchode pacient somnolentný, na oslovenie sleduje okolie, na algický podnet sa aktívne bráni, pri manipulácií pomrnkáva, GCS 11 bodov, kontrolná glykémia po príchode 12,6 mmol/l, vitálne funkcie stabilizované. V predchorobí subfebrílie a angína na antibiotickej liečbe. Realizujeme CT vyšetrenie mozgu bez patologického nálezu. Na druhý ošetrujúci deň ráno pacient ostavá apatický, zrenice široké, bez fotoreakcie, na algiu flexia horných končatín. Urgentne realizované CT intrakránia s nálezom edému mozgu s presunom mozočkových tonzíl do foramen magnum. Dieťa preto ihneď intubované, napojené na umelú pľúcnu ventiláciu. Zahájená antiedematózna liečba a korekcia vnútorného prostredia. V ďalšom priebehu napriek vyťaženiu liečby, opakované CT vyšetrenie verifikuje zlý prognostický nález, ktorý potvrdzuje konzílium neurológa a neurochirurga. V objektívnom neurologickom obraze prítomná areflexná kóma s chýbaním kmeňových reflexov. Realizované MR vyšetrenie mozgu s pridruženým nálezom trombózy venóznych splavov bez možnosti rádiologickej intervencie vzhľadom na komplexný stav pacienta. Realizované EEG vyšetrenie s patologickým grafom, ktorý ale nespĺňa kritériá pre mozgovú smrť, preto sa pokračuje v nastavenej terapii. Realizované multidisciplinárne konzílium s dohovorom o ukončení intenzívnej starostlivosti a prechod na paliatívnu starostlivosť. Záver: Diabetická ketoacidóza spolu s hyperglykemickým hyperosmolárnym syndrómom predstavujú dva extrémy v spektre metabolickej dekompenzácie DM. Až u 1/3 pacientov ide o zmiešanú poruchu. Oba tieto stavy sú indikáciou na hospitalizáciu pacienta na jednotku intenzívnej starostlivosti. DKA sa vo väčšine prípadov vyskytuje u pacientov s DM 1. typu a komplikuje priebeh ochorenia. Približne 0,5 -0,9% detí s DKA sa môže komplikovať edémom mozgu, pričom ¼ pacientov s edémom mozgu končí úmrtím. Ďalšia ¼ pacientov môže mať trvalé neurologické následky. Rizikové faktory podporujúce rozvoj edému mozgu sú závažný stupeň ketoacidózy, nízky vek dieťaťa (menej ako 5 rokov), novozistený DM, porucha vedomia, výrazná hypokapnia, zvýšená urea, veľký objem tekutín počas prvých 4 hodín liečby. Správny manažment a liečba detí s DKA znižuje závažné následky na minimum. Terapia a manažment je preto nevyhnutnosťou pre komplexný proces s neustálym neurologickým skrínigom klinického stavu detského pacienta.

Abstrakt

Známou komplikací po proběhlé infekci streptokokem skupiny A je revmatická horečka a glomerulonefritida. Několik kazuistik však naznačuje, že by mohl existovat i třetí typ imunopatologické reakce, která vzniká při současné infekci chřipkou a pyogenním streptokokem. Ve své prezentaci uvádím 2 kazuistiky pacientů léčených v letošním roce na KARIM 2. LF UK a FNM. U obou se jednalo o smíšenou infekci influenzy a pyogenního streptoka, kdy důvodem příjmu na resuscitační lůžka bylo respirační selhání při těžké pneumonii s pleurálními výpotky. U obou pacientů došlo při stále probíhající antibiotické léčbě po přechodném zlepšení opět ke zhoršení klinického stavu s elevací zánětlivých parametrů. Pro negativitu všech vyšetření na infekční agens byla nasazena imunosupresivní léčba (kortikoidy, inhibitor IL 1), která vedla k promptnímu zlepšení stavu. Po rehabilitaci a dimisi do domácího prostředí byli oba pacienti opět přijati do nemocnice v kritickém stavu s polyserositidou a elevací zánětlivých parametrů (pleurální výpotky a srdeční tamponáda) opět bez záchytu infekčního agens a dobrou reakcí na podání imunosupresivní léčby. Aktuálně jsou pacienti stabilizováni na chronické antirevmatické léčbě. Ve své přednášce uvádím 2 velmi podobně probíhající imunopatologické reakce, které nelze jednoznačně zařadit do některé dosud existující nosologické jednotky. Společným spouštěčem byla těžce probíhající koinfekce chřipky a pyogenního streptokoka. Vzhledem k probíhající epidemii streptokokových infekcí lze očekávat, že podobné případy se letos vyskytly i na jiných pracovištích. Pokud by se v následné diskusi zjistilo, že pacientů se stejnými symptomy je více, byla by vhodná spolupráce mezi pracovišti, či centralizace pacientů s cílem dalšího výzkumu této nové nemoci a optimalizace léčby.

Abstrakt

Autoři na kazuistice 2-denního novorozence prezentují rozvoj a léčbu hypokalcemických křečí. Cílem přednášky je upozornit na specifikum léčby křečí čerstvě narozených novorozenců, kde v repertoáru antikonvulzivní léčby musíme počítat i s nejčastějšími metabolickými odchylkami (hypoglykémie, hypokalcémie, hypomagnesémie ad.). Na příkladu kazuistiky potom autoři chtějí uvést základní diferenciální diagnostiku etiologie křečí a její terapie.