57. ČESKO - SLOVENSKÉ DNY DĚTSKÉ NEUROLOGIE

Abstrakt

Úvod: Tumory čtvrté mozkové komory jsou často řešenou problematikou v dětské neurochirurgii. Data týkající se prediktorů trvalého neurologického deficitu, dlouhodobého funkčního výsledku, cerebelárního mutismu (CM), rozsahu resekce (EOR) a výsledků onkologické léčby jsou málo probádána. Metodika: Retrospektivní analýza pacientů ve věku ≤ 19 let, kteří podstoupili primární chirurgickou resekci tumoru čtvrté komory během 15letého období (2006–2021). Do analýzy predikce výsledků léčby byly především zahrnuty: věk, pohlaví, chirurgický přístup, anatomické charakteristiky, histopatologie tumoru, EOR, objem nádoru a další faktory. Výsledky: Celkem bylo zahrnuto 106 pacientů (64 chlapců) s průměrným věkem 7,3 let. Incidence trvalého neurologického deficitu byla 24,2 %, přičemž mezi rizika trvalého deficitu patřily laterální rozšíření nádoru do foramen Luschke (p = 0,036) a objem nádoru větší než 38 cm3 (p = 0,020). Přítomnost deficitu byla jediným významným prediktorem sníženého Lansky skóre (méně než 90, p = 0,005). CM se vyskytoval v 20,8 % případů a byl ovlivněn histologií meduloblastomu (p = 0,011), laterálním rozšířením nádoru (p = 0,017) a mužským pohlavím (p = 0,021). Mezi transvermiálním a telovelárním přístupem nebyl zjištěn významný rozdíl ve vztahu k pooperačnímu vývoji CM (p = 0,478). Nebyl nalezen žádný významný prediktor pro EOR. EOR nebyl vyhodnocen jako významný prediktor celkového přežití pro nízkostupňové a vysokostupňové tumory, avšak radikální resekce (GTR) byla protektivním faktorem pro recidivu nádoru ve srovnání s parciální nebo subtotalní resekcí (p < 0,001). Dále bylo zjištěno delší lepší u starších pacientů (≥ 7,0 let, p = 0,019). Závěr: Celková míra pooperačních komplikací zůstává vysoká kvůli elokventní lokalizaci tumoru. Starší pacienti (> 7 let) vykazují lepší výsledky a prognózu. Dosahování GTR vždy, když je to možné a bezpečné, se ukázalo jako klíčové pro prevenci recidivy nádoru. CM byl častější u pacientů s meduloblastomem a u pacientů s nádory rozšiřujícími se skrz foramen Luschke. Telovelární přístup využívá bezpečný a anatomicky šetrnou chirurgický koridor, avšak nebyl spojen s nižší incidencí CM a neurologickými následky v naší sérii. Tento závěr poukazuje na nutnost individuálního přístupu vzhledem k anatomické lokalizaci tumoru a klinickému stavu pacienta.

Abstrakt

Úvod: Pre- a perinatální rizika jsou stále významnou příčinou různě závažných odchylek od normálního psychomotorického vývoje. Mírnější postižení se často manifestuje pozdějším nástupem chůze a neobratností. Odlišit lehké formy DMO od některých velmi pomalu progredujících geneticky podmíněných onemocnění může být obtížné. Autosomálně recesivní spastická ataxie Charlevoix-Saguenay (ARSACS) byla považována za velmi vzácné neurodegenerativní onemocnění typické pro populaci Frankokanaďanů v Quebecu. Aktuální data ukazují, že toto onemocnění patří k relativně častějším příčinám časně nastupující spastické ataxie celosvětově. ARSACS je podmíněna přítomností bialelických patogenních mutací v genu SACS pro protein sacsin, významně se exprimující v CNS. Metodika: V kazuistice prezentujeme klinická data a výsledky relevantních vyšetření (MR mozku, MR páteře, EMG, optická koherentní tomografie – OCT) pravděpodobně prvního českého dětského pacienta s ARSACS. Porucha byla detekována celoexomovým sekvenováním, nálezy u pacienta a obou rodičů byly ověřeny Sangerovým sekvenováním. Vyšetření případné mitochondriální dysfunkce, která je u pacientů s ARSACS popisována, proběhlo v izolovaných lymfocytech. Výsledky: Motorický vývoj pacienta s prenatálními riziky byl hraniční, s nástupem samostatné chůze v 16 měsících. Fyzioterapie a neurologické sledování pro neobratnost byly zahájeny ve 2 letech věku, klinický obraz odpovídal lehké formě DMO. Přes intenzivní a velmi komplexní péči se dyskoordinace trvale mírně zhoršovala, ve školním věku se přidala mírná spasticita a dystonie, následně s výskytem atak paroxysmální kinesiogenní dyskineze v dospívání. Intelekt pacienta je trvale nadprůměrný, bez problémů zvládá učivo gymnázia. Opakované MRI mozku prokázalo rozsáhlou stacionární frontoparietotemporální kortikální hypoplázii vlevo s arachnoidální cystou. Výsledky vyšetření karyotypu, FRAXA, dědičných metabolických poruch i molekulárně genetického vyšetření panelu genů asociovaných s dystonií v zahraničí byly normální. Vyšetření likvoru si pacient a rodina nepřáli. Celoexomovým sekvenováním s následnou konfirmací Sangerovou metodou byla u pacienta v 15 letech detekována složená heterozygotie pro patogenní variantu genu SACS(NM_014363.6): c.922C>T (p.Leu308Phe) od matky a dvě varianty nejasného významu (VUS) na paternální alele genu SACS(NM_014363.6):c.11485C>A (p.Pro3829Thr); c.7487T>C (p.Leu2496Pro). Následně doplněná EMG studie potvrdila chronickou demyelinizační polyneuropatii, rozšíření kořenových pochev nebylo na MR páteře přítomno, OCT potvrdila pro poruchu specifickou hypermyelinizaci optických vláken sítnice při normálním zraku. Aktivity komplexů I-IV v izolovaných lymfocytech byly v pásmu normy se snížením poměru COX/CS a deficitem koenzymu Q10. Závěr: U pacientů s původní diagnózou lehké pre - a perinatální encefalopatie je třeba při atypickém průběhu a malém efektu obvyklé symptomatické terapie pomýšlet mimo jiné i na ARSACS. Vodítkem může být relativně specifický nález při OCT. Granty: RVO VFN64165, Cooperatio, NU23-07-00281, LM2023067

Poster ke stažení

Abstrakt

Problematika otřesů mozku ve sportu (Sport Related Concussion - SRC) se dotýká i běžné klinické praxe dětského neurologa. Setkává se se sportovcem po úrazu, jak na akutním příjmu, tak i v procesu následné péče po úrazu. Tato problematika by měla být jistě povinnou součástí znalostí všech lékařů, jenž mají v péči sportovní tým či jednotlivé sportovce, obzvláště v kontaktních sportech. Nicméně by se měla dostat i do širšího povědomí sportovní veřejnosti (sportovci, trenéři, rodiče, sportovní kluby i samotné sportovní svazy). Aktuální šesté mezinárodní konsenzuální stanovisko o otřesech mozku ve sportu, které vzniklo v říjnu 2022 v Amsterodamu a v červnu 2023 bylo publikováno, obsahuje aktualizovanou definici SRC. Nabízí revidované nástroje pro rozpoznání otřesu mozku pro nezdravotníky - Concussion Recognition Tool-6 (CRT6) a nástroje pro hodnocení otřesu mozku zdravotníky - Sport Concussion Assessement Tool-6 (SCAT6, Child SCAT6). Nově také přináší Sport Concussion Office Assessment Tool-6 (SCOAT6, Child SCOAT6) pro lepší sledování sportovce a management jeho zotavování. Pro ošetřujícího lékaře, trenéry a v neposlední řadě samotného sportovce nabízí strategie k návratu k učení a k návratu ke sportu, které vedou sportovce rekonvalescencí. Toto stanovisko dále shrnuje principy prevence SRC specifické pro určitý sport. Nedílnou součástí tohoto prohlášení jsou i poznatky o potencionálních dlouhodobých následcích SRC. Dále jsou zdůrazněny oblasti, které vyžadují další výzkum. V této souhrnné přednášce se dozvíte, jak prakticky postupovat u sportovce se suspektním či klinicky jasným SRC. Jakým způsobem mu pomoci redukovat možnost tohoto poranění (např. tréninkovými postupy či snahou o změny pravidel konkrétního sportu) a také jakým způsobem mu pomoci se sebevědomě a bezpečně vrátit do hry a do školy. Budou prezentovány mé zkušenosti z českého sportovního prostředí. Součástí prezentace budou i nová diagnostická kritéria lehkého mozkového poranění (mTBI), která byla publikována v květnu loňského roku. Vizí této přednášky je i domluva na zajištění českého překladu uvedených nástrojů pro rozpoznání a hodnocení SRC a jejich validace. Dalším posláním tohoto sdělení je šíření osvěty v této problematice mezi sportovci, sportovními svazy, manažery, funkcionáři, rodiči a v neposlední řadě i lékaři pečující o sportovce. Vzhledem k tomu, že věda neustále zlepšuje naše chápání patofyziologie mTBI či SRC, klinického obrazu a výkonu diagnostických testů jsou nadále nutné další revize a aktualizace doposud zjištěných poznatků, jimiž se stojí za to zabývat vzhledem ke zlepšení podmínek pro sportovce a redukce jejich možných trvalých následků.

Abstrakt

ÚVOD Dystonii charakterizují mimovolní trvalé nebo intermitentní svalové kontrakce které způsobují abnormální, často repetitivní pohyby, postury, nebo obojí. Dystonie může být isolovaná nebo se může kombinovat s dalšími extrapyramidovými projevy (myoklonus, choreoatetóza, rigidita...) či s dalšími neurologickými příznaky (mentální retardace, spasticita..) Dystonie může být idiopatická, geneticky podmíněná (např. monogenní “DYT” dystonie, dystonie v rámci metabolické vady) i získaná (např. dystonicko-dyskinetická forma DMO, autoimunní encefalitida) Dystonický status je život ohrožující akutní komplikací dystonie, kdy progrese intenzity a frekvence dystonických kontrakcí vyžaduje akutní hospitalizaci. Jde o kontinuum příznaků: Pre-status: pacient není schopen klidně ležet, je významně omezen spánek, nejsou známky orgánového selhání. Status: pacient nemůže spát, objevuje se hypertermie, rhabdomyolýza, myoglobinurie, iontový rozvrat, renální selhání. Refrakterní status: přetrvává i přes farmakoterapii, je přítomna 2 a více život ohrožujících komplikací: kromě již zmíněných také např. kardiovaskulární a respirační. Úmrtnost na dystonický status je cca 8 %. PREVENCE DYSTONICKÉHO STATU Časné rozpoznání zhoršování dystonie a rychlá intervence může zabránit progresi do dystonického statu. Ideální je, pokud má pacient dopředu připravený individuální léčebný plán. MANAGEMENT DYSTONICKÉHO STATU Pátráme po provokačním faktoru, který je přítomen až u 2/3 případů: infekce, bolest (sinusitis, otitis, zubní karies, fraktura, reflux, zácpa), operace, změna medikace, selhání DBS či baclofenové pumpy. Podpůrná léčba: monitoring životních funkcí, a laboratorních parametrů, snaha o maximální komfort pacienta, chladící pokrývky, péče o spánkový režim, hydratace, tlumení bolesti, péče o výživu, ventilaci, dle potřeby antibiotika. Medikamentózní léčba: a) tlumící léčba: benzodiazepiny, chloralhydrát, klonidin, depolarizující myorelaxancia, celková anestezie např. propofol, b) specifická léčba dystonie: anticholinergika, tetrabenazin, levodopa, gabapentin, baclofen, lokálně botulotoxin Neurochirurgická léčba: Akutní DBS, Baclofenová pumpa, palidotomie Diagnostika pokud není známá příčina: MRI, genetika (status je častý u mutací DYT 1, GNAO1, PKAN) event. LP, metabolické vady.. ZÁVĚREM Dystonický status je vzácnou komplikací dystonie. Jedná se o akutní, život ohrožující stav. Správné rozpoznání a neodkladná léčba, pátrání po odstranitelných provokačních faktorech a v neposlední řadě časná indikace neurochirurgické léčby zlepšují prognózu pacienta.

Abstrakt

Extrapyramidové onemocnění u dětí představují novou oblast dětské neurologie, která se dynamicky rozvíjí díky moderním diagnostickým a léčebným postupům. Zatímco u dospělých jsou hlavním problémem hypokinetické poruchy, jako je Parkinsonova choroba, u dětí se častěji objevují hyperkinetické poruchy, jako jsou tiky, třes, chorea a dystonie. Existuje mnoho genetických a degenerativních onemocnění, které v dětství vedou k sekundárním extrapyramidovým poruchám. Léčbu extrapyramidových onemocnění lze rozdělit na léčbu etiologickou, které cílem je zvrácení buněčných či biochemických procesů, které vedou k jejich vzniku; a na léčbu symptomatickou, která cílí na fyziologické mechanismy, díky kterým se onemocnění projeví charakteristickými symptomy. V současné době je zjištění etiologické příčiny, a tedy cílené léčení těchto nemocí v dětském věku minimálně využívané. V pediatrické populaci se často jako symptomatická terapie používá v off-label indikaci levodopa, některé druhy antiepileptík a antiparkinsoník. Z nefarmakologické terapie je to implantace hluboké mozkové stimulace nebo aplikace botulotoxínu při fokálních příznacích. Součástí sdělení bude prezentace pacientů s extrapyramidovým onemocnění, kteří byli léčeni ve Fakultní dětské nemocnici v Brně.

Abstrakt

Syndrom Dravetové je závažná epileptická encefalopatie na podkladě autosomálně dominantně dědičné patogenní varianty v genu SCN1A, vedoucí k haploinsuficienci alfa podjednotky sodíkového kanálu typu NaV1.1. Tato podjednotka se fyziologicky nachází především na inhibičních interneuronech v CNS méně na periferních neuronech či kardiomyocytech. V rámci syndromu Dravetové dochází typicky mezi 6 až 12 měsícem života u dosud bezpříznakového kojence k rozvoji protrahovaných, febrilních (i afebrilních), fokálních (typicky hemiklonických) či generalizovaných tonicko-klonických epileptických záchvatů. Později se rozvíjí záchvaty myoklonické, atypické absence ev. záchvaty atonické. Paroxysmy mohou být provokovány fotostimulací a často přechází do konvulzivního či non-konvulzivního epileptického statu. U tohoto syndromu je taktéž až 15krát vyšší pravděpodobnost vzniku SUDEP než u ostatních epileptických syndromů v dětství. Mezi další závažné symptomy onemocnění patří psychomotorické opoždění, poruchy chování, spánkové problémy či poruchy stoje a chůze. Diagnostika je klinická a genetická, jelikož zobrazovací a elektrografické vyšetření je většinou normální nebo nespecifické. V léčbě tohoto syndromu se v první a druhé linii farmakoterapie uplatňují valproát, klobazam, stiripentol a fenfluramin. Dalšími možnostmi jsou např. kanabidiol, topiramát, ketogenní dieta či implantace vagového stimulátoru. Protizáchvatové léky založené na blokaci sodíkových kanálů (především fenytoin, karbamazepin, eslikarbazepin, lakosamid, lamotrigin) jsou obecně kontraindikovány, jelikož v četných klinických studiích bylo při jejich použití popsáno zhoršení frekvence a intenzity záchvatů či kognitivního postižení. Patofyziologickým mechanismem této reakce je snížení excitability inhibičních interneuronů CNS, která je již porušena v rámci nedostatečné exprese NaV1.1 u pacientů se syndromem Dravetové. Přesto však byly v literatuře popsány případy pacientů, u nichž došlo ke stanovení diagnózy syndromu Dravetové pozdě (adolescence, dospělost), tedy až v době, kdy již byl blokátor sodíkového kanálu dlouhodobě nasazen. Paradoxně, snaha o vysazení tohoto léku (popisovány jsou případy s lamotriginem, karbamazepinem či oxcarbazepinem) vedla k významnému zhoršení záchvatů. Důvod tohoto zhoršení je nejasný a vyžaduje další výzkum, avšak existuje několik teorií. U některých pacientů s Dravetové syndromem je v adolescenci a dospělosti popisován rozvoj meziotemporální sklerózy, u níž může být vysazení sodíkových blokátorů kontraproduktivní. Dalším důvodem může být komplexní účinek samotných sodíkových blokátorů, který je mezi zástupci rozdílný v afinitě k různým podjednotkám sodíkových kanálů (např. rychlejší vazba lamotriginu k NaV1.1 než k NaV1.3), v afinitě k aktuálnímu stavu vrátkování (např. karbamazepin stabilizující inaktivovanou podjednotku kanálu; lakosamid inhibující prodloužený sodíkový proud) či v afinitě k jiným strukturám či receptorům (např. lamotrigin působící i na serotoninové receptory). Název „sodíkové blokátory“ je tedy velmi obecný a jejich potenciál nezhoršovat nebo zlepšovat outcome u syndromu Dravetové může být odlišný. Roli taktéž může hrát i věk a nasazení a vysazení sodíkového blokátoru z medikace, jelikož mozek stále vyvíjí. Tato prezentace má za cíl představit dosavadní pozitivní zkušenosti s blokátory sodíkových kanálů u syndromu Dravetové, diskutovat možné příčiny tohoto efektu a ev. nevysazení těchto léků u pacientů se syndromem Dravetové.

Abstrakt

Nodulární heterotopie mohou být příčinou fokální farmakorezistentní epilepsie. Jednou z možností epileptochirurgie je termokoagulace ze stereotakticky zavedených SEEG elektrod, která je úspěšná zejména u izolovaných heterotopií. V případě mnohočetných heterotopií, které jsou navíc propojeny s FCD, je naopak udávána nejnižší úspěšnost termokoagulace. Prezentujeme případ 16ti leté dívky s iniciálně hraničním vývojem motoriky, následně však s normálním vývojem, jejíž epilepsie začala v 9ti letech proděláním status epilepticus. Dívka byla iniciálně dobře kompenzována na monoterapii LTG, postupem času se začaly objevovat epigastrické aury a následně i FBTCS (dosud 5x). Přidání terapie LCM mělo jen částečný efekt. Po důkladné diskuzi s pacientkou i rodiči jsme u dívky zahájili epileptochirurgickou diagnostiku. Na základě semiologie záchvatů a nálezu na EEG byly z pěti periventrikulárních heterotopií identifikovány tři nejvíce podezřelé - parietální pravá a levá (obě s přilehlou FCD) a temporální pravá. Do těchto heterotopií a jejich okolí bylo implantováno celkem 15 SEEG elektrod. Následná monitorace prokázala iktální začátky střídavě v pravé a levé parietální heterotopii, rychlá propagace byla patrná do FCD vlevo meziálně parietálně. Nálezy byly potvrzeny kolegy z ČVUT pomocí počítačového zpracování intrakraniálního EEG signálu. Pro zvýšení bezpečnosti termokoagulace byla přesná pozice zavedených elektrod zobrazena na kontrolní MRI mozku. Pomocí traktografie byl ozřejměn průběh vláken bílé hmoty v bezprostředním okolí kontaktů zvažovaných pro termokoagulaci. Termokoagulaci jsme provedli celkem na deseti elektrodových párech. Bezprostřední postoperační EEG nález ukazoval vymizení interiktální aktivity na koagulovaných kontaktech. Při explantaci elektrod jsme se pokusili izolovat DNA ze zbytků tkáně na elektrodách. Kontrolní MRI mozku s odstupem byla s přiměřeným pooperačním nálezem. Dívka je od výkonu v prosinci 2023 bez záchvatů.

Abstrakt

Úvod: Hypokalemická periodická paralýza je autosomálně dominantně dědičné onemocnění ze skupiny kanalopatií. Incidence je zhruba 1:100 000 obyvatel. Podkladem je patologická varianta v genech pro kalciové (CACNA1S) nebo sodíkové (SCN4A) iontové kanály kosterních svalů. Klinicky se projevuje atakami náhle vzniklé svalové paralýzy provázené hypokalémií, které mohou být vyvolány mimo jiné extrémní fyzickou zátěží, klidem po cvičení, stravou bohatou na karbohydráty či sodík, stresem, nedostatkem spánku, steroidy, beta agonisty či alkalózou. Akutní terapií je hrazení kalia. Chronicky je doporučována terapie diuretiky, první volbou je acetazolamid, v další linii jsou kalium šetřící diuretika. Metodika: Shrnutí literatury a prezentace kazuistiky nyní 15letého chlapce s tímto onemocněním. Výsledky: V rodinné anamnéze u otce nejspíše 3x ataka hypokalemické periodické paralýzy, geneticky nevyšetřen. Chlapec z nerizikové gravidity, PMV v normě, do 12 let zdráv. Od 12 let opakované ataky hypokalemické paralýzy, s nutností hospitalizace, během 2,5 let celkem 8x. Dále v mezidobí menší ataky, řešené orální suplementací KCl, cca 1x za 1 až dva týdny. Geneticky potvrzena patologická varianta v genu CACNA1S c.1583G>A, p. (Arg528His). Mezi atakami má chlapec zcela normální neurologický nález, bez svalové slabosti. Aktuální výška 182 cm, hmotnost 80 kg. V terapii jsme jako prevenci atak zkoušeli postupně orální suplementaci KCl k 1500 mg denně, odpovídající 0,25 mEq/kg/den. Pro nedostatečnou kompenzaci a bolesti v epigastriu jsme nahrazovali acetazolamidem. Bohužel ani na dávce 3x250 mg (9,38 mg/kg/den) se nedařilo vysadit souběžně užívané KCl a zvýšila se frekvence malých atak na 2x týdně. Proto po 1 měsíci byla zahájena záměna acetazolamidu za kalium šetřící diuretikum eplerenon s titrací dávky postupně k 25 mg/den (0,31 mg/kg/den). Přes úvodní obtíže s hypotenzí, nyní toleruje terapii dobře, KCl i acetazolamid vysazeny. Během prvních 2 měsíců užívání eplerenonu jsme zaznamenali dobrou klinickou odezvu s poklesem frekvence malých atak na 1x za 2 týdny. Nicméně následně pacient prodělal v krátkém sledu opět dvě větší ataky s nutností hospitalizace. V současné době je navýšen eplerenon na 50 mg denně (0,62 mg/kg/den) a navýšena záchranná medikace při atace z 1500 mg KCl na 3000 mg (0,5 mEq/kg/dávku) p.o. Vyčkáváme klinické odezvy. Chlapec se k terapii staví spíše negativisticky, dle maminky občas zpočátku terapii vynechával, je potřeba zvýšený dozor ze strany matky. Dále udává nyní častější poruchy režimu, několikrát si při prvních příznacích nevzal akutní terapii. Některé ataky však zůstávají bez jasného vyvolávajícího momentu. Závěr a diskuse: U pacienta pozorujeme vysokou frekvenci atak vyžadujících hospitalizaci. V porovnání s údaji, které máme o jeho otci, má chlapec výrazně horší fenotyp. Dle literatury existuje výrazná interindividuální variabilita ve frekvenci i síle atak. Časté ataky mohou vést k trvalé svalové slabosti. Na druhou stranu, dle některých údajů může frekvence stavů s věkem klesat. I proto je důležitá úvaha o dalším terapeutickém postupu u pacienta. Otázkou zůstává, do jaké míry je v tomto případě významný vliv jeho compliance s léčbou i režimovým opatřením a přijetí diagnózy. Stran farmakologického řešení je první volbou acetazolamid, který má dle některých studií efekt i na zlepšení svalové slabosti, je-li přítomna mezi atakami. U našeho pacienta není zatím svalová slabost vyjádřena, a po nasazení acetazolamidu za současného snižování suplementace kalia došlo nesporně k zvýšení frekvence malých atak. Nicméně, k diskusi zůstává, zda byl acetazolamid zkoušen po dostatečně dlouhou dobu (1 měsíc), aby se ukázal efekt, a zda by pacient nemohl profitovat případně z kombinace diuretik, při správném vytitrování dávky.

Handout

Abstrakt

Lennox-Gastautův syndrom (LGS) je jednou z nejzávažnějších epileptických encefalopatií s počátkem v dětství. Je charakterizován výskytem různých typů epileptických záchvatů (tonických, atonických, atypických absencí), EEG nálezem, psychomotorickým opožděním a behaviorálními poruchami. Optimální léčba LGS zůstává neznámá. Tato práce shrnuje současné terapeutické možnosti farmakologické, dietní a chirurgické. Žádná studie neprokazuje výrazně vyšší účinnost některého léku. Jako protizáchvatové léky (ASM) 1. volby jsou uváděny valproát, lamotrigin a topiramát. V přídatné terapii se jeví prospěšnými zejména rufinamid, clobazam a kanabidiol. Z nově indikovaných je od roku 2023 zaváděn do klinické praxe fenfluramin Dokud nedojde k zásadním objevům, je nezbytné pokračovat v terapii individuálním posouzením každého pacienta se zvážením možného léčebného efektu a nežádoucích účinků.

Abstrakt

Úvod: překážku pro ovlivnění postižení CNS u DPM i neurologických onemocnění obecně představuje hematoencefalická bariéra (HEB). Zejména v průběhu posledních let však dochází k výraznému vědeckému pokroku, kdy se daří HEB léčivem překonat. Jedná se o metody přímé (např. intratékální, intraventrikulární i.cv. či intraparenchymatózní podání) nebo nepřímé (transplantace hematopoetických kmenových buněk, p.o. podání malých molekul procházejících přes HEB, i.v. podání receptormediovaných fúzních proteinů, i.v. či intravitreální i.vit. podání genové terapie). Ilustrujeme příklady DPM, ve kterých jsou takové preparáty ve fázi klinického zkoušení nebo již v klinické praxi. Výsledky: První nemocí, u které byla schválená agenturami EMA a FDA i.cv. enzymová substituční terapie preparátem cerliponase alfa, je pozdně-infantilní forma neuronální ceroidlipofuscinózy typ 2 (NCL2). Léčba zpomaluje přirozený průběh onemocnění (objektivizováno v kompozitním skóre hrubé motoriky a řeči) a presymptomaticky nasazena terapie tento průběh dokonce zásadně mění a příznakům předchází. Léčeny jsou t.č. čtyři děti. Mezi klinické příznaky mukopolysacharidózy typ II (MPS II) patří hrubé rysy obličeje organomegalie, kontraktury, kýly, záněty středouší, porucha sluchu, a variabilní kognitivní deficit. V roce 2023 se podařilo zařadit KPDPM mezi centra klinického hodnocení přípravku DNL310 (NCT04251026). Jedná se o fúzní protein rekombinantního enzymu a protilátky proti transferinovému receptoru aplikovaný i.v. Proniká nejenom přes HEB, ale umožňuje snadnější průnik i do dalších tkání. Do studie jsou zařazeny zatím tři děti. Mezi projevy Niemenn-Pickovy nemoci typ C (NP-C) patří neuropsychiatrická symptomatologie, kataplexie, porucha vertikálního pohledu a splenomegalie. V roce 2022 se podařilo KPDPM zařadit mezi centra klinického hodnocení N-acetyl-L-leucinu (Tanganil, NCT05163288). Tento aminokyselinový analog má neuroprotektivní účinky, snižující neuroinflamaci a pozitivně ovlivňuje proces autofagie. Do studie byli zařazeni 4 pacienti. V roce 2019 se v ČR podařilo popsat jeden z největších souborů pacientů s Tay-Sachsovou nemocí s pozdním nástupem (LOTS) (Jahnová et al. J Neurol). Většina pacientů se projevila kombinaci poruchy artikulace, proximální svalovou slabostí dolních končetin, tremorem, pády a méně často psychiatrickými příznaky již v druhé dekádě života. KPDPM se podařilo zařadit mezi centra klinického hodnocení se substrát-redukující terapii p.o. podávaným preparátem venglustat (NCT04221451). Do studie je zařazeno 10 pacientů. Dvěma nejčastějšími zástupci heterogenní skupiny onemocnění postihujících oční nerv jsou maternálně dědičná Leberova hereditární neuropatie optiku (LHON) a Dominantní optická atrofie (DOA) způsobená mutacemi v genu OPA1. Jedinou v ČR schválenou léčbou pro LHON je analog koenzymu Q10 – idebenone. Ve studii došlo k prokazatelnému zlepšení nejlepší korigované zrakové ostrosti, barvocitu a návratu zrakových funkcí, přičemž žádnému z pacientů se zrakové funkce nezhoršily do pásma praktické slepoty. Léčeno je v ČR >30 pacientů. Dva pacienti byli zařazeni i do studie s genovou terapií (NTC02652767) aplikovanou i.vit. Závěr: nejen v oblasti DPM se rozvíjí několik různých terapeutických přístupů a v klinických studiích je vidět zlepšení v dříve neléčitelných a terapií neovlivnitelných projevů onemocnění (CNS, sluch, pojivová tkáň). Zásadní je časná diagnostika, brzké nasazení terapie či participace v klinických studiích.

Abstrakt

Úvod: Spinální svalová atrofie (SMA) je geneticky podmíněné, autosomálně recesivně děděné, progresivní neurodegenerativní onemocnění vedoucí k nevratné ztrátě motoneuronů předních rohů míšních. Od roku 2017 je toto onemocnění kauzálně léčitelné, aktuálně máme k dispozici v ČR tři možnosti kauzální terapie, jednorázovou genovou terapii onasemnogene abeparvovec či celoživotní terapii nusinersen či risdiplam. Zahájením kauzální terapie jsme schopni zastavit progresi onemocnění, avšak nejsme schopni navrátit již ztracené motoneurony. Efekt terapie tedy závisí do velké míry na včasnosti jejího podání. Bez včasně zahájené kauzální terapie může toto onemocnění vést k těžkému motorickému handicapu. Naopak v případě zahájení léčby v presymptomatickém stádiu je u jedince šance i na zcela normální motorický vývoj. Z tohoto důvodu byl od 1.1.2022 do 31.12.2023 v ČR spuštěn pilotní projekt novorozeneckého screeningu pro SMA. Metodika: V rámci pilotního projektu novorozeneckého screeningu pro SMA byla metodou real time PCR ze suché krevní kapky detekována homozygotní delece exonu 7 SMN1 genu. Tato varianta je přítomná u přibližně 94 % pacientů s SMA. V případě pozitivního záchytu byl výsledek včasně konfirmován pomocí metody MLPA se současným stanovením počtu kopií SMN2 genu. S výsledkem vyšetření proběhla konzultace v příslušném nervosvalovém centru s předáním informace o možnostech kauzální léčby, která je po domluvě bez zbytečných odkladů zahájena a volena dle případných kontraindikací jednotlivých preparátů. Podmínkou zařazení do pilotního projektu byl podpis informovaného souhlasu. Pacienti byli před podáním kauzální terapie celkově přešetřeni v rámci screeningu možných přidružených komorbidit. Před podáním kauzální terapie byli vyšetřeni specifickými pohybovými škálami (CHOP Intend). Výsledky: Celkem jsme během dvou let pilotního projektu v ČR zachytili 20 pacientů, 15 bylo referováno do Nervosvalového centra FN Motol, pět do Nervosvalového centra FN Brno. Z celkového počtu 22 pacientů mělo šest pacientů dvě kopie SMN2 genu, šest pacientů tři kopie SMN2 genu, pět pacientů čtyři kopie SMN2 genu a tři pacienti pět kopií SMN2 genu. U všech pacientů s dvěma kopiemi SMN2 genu v našem centru došlo k určité manifestaci klinických obtíží SMA již v novorozeneckém věku. Všichni tito pacienti i při včasném zahájení kauzální terapie byli léčeni až v symptomatické fázi onemocnění. Ostatní pacienti byli v době diagnózy a zahájení kauzální terapie asymptomatičtí. Všichni pacienti s dvěma či třemi kopiemi SMN2 genu byli finálně odléčeni genovou terapií. U čtyř pacientů byla přechodně využita jiná možnost kauzální terapie, tzv. překlenovací terapie, u tří pacientů z důvodu dočasné kontraindikace k podání genové terapie (přenesené maternální protilátky proti vektoru genové terapie – AAV9, akutní infekce, nejasná elevace kardiálních markerů), u jednoho pacienta z důvodu rizika z prodlení podání kauzální terapie. Všichni pacienti se čtyřmi kopiemi SMN2 genu jsou v Nervosvalovém centru FN Motol léčeni risdiplamem, v Nervosvalovém centru FN Brno nusinersenem. S pacienty s pěti kopiemi SMN2 genu jsme se dosud nesetkávali, tito pacienti jsou prozatím pravidelně dispenzarizováni bez kauzální terapie. Navíc byli zachyceni v tomto období dva pacienti s velice těžkým fenotypem SMA, kteří byli geneticky diagnostikováni vzhledem k tíži obtíží v perinatálním období ještě před pozitivním výsledkem z novorozeneckého screeningu. Oba tito pacienti měli dvě kopie SMN2 genu. U obou pacientů byla vzhledem k tíži fenotypu po domluvě s rodiči volena paliativní terapie. Dále byl díky genetickému vyšetřování predispozice pro SMA v rodině u pacientky se čtyřmi kopiemi SMN2 zachycené z novorozeneckého screeningu zachycen rodinný příslušník, o rok starší bratr, rovněž v presymptomatickém stadiu. Závěr: SMA je nyní již sedm let léčitelné onemocnění. Prognóza pacientů a další motorický vývoj závisí na včasnosti zahájení kauzální terapie. V případě zahájení terapie v asymptomatickém stadiu mají pacienti šanci i na zcela normální vývoj. Pacienti zachycení z novorozeneckého screeningu však nejsou vždy asymptomatičtí. Prognóza a možnosti terapie se odvíjí zejména dle počtu kopií SMN2 genu. V případě nosičství dvou kopií SMN2 genu je u pacientů riziko rozvoje onemocnění již v novorozeneckém věku před zahájením terapie. U těchto pacientů je vhodné zvážit využití „překlenovací terapie“ risdiplamem do doby plánovaného podáním genové terapie vzhledem k riziku z prodlení léčby při časové náročnosti uschopnění pacienta k podání a objednání této terapie. Nově se setkáváme i s pacienty s pěti kopiemi SMN2 genu, u těchto pacientů je prognóza prozatím nejistá, vzhledem k malému riziku rozvoje klinických známek SMA je potřeba tyto pacienty pravidelně dispenzarizovat a v případě rozvoje obtíží okamžitému zahájení terapie. Vzhledem k prokázanému přínosu pilotního projektu novorozeneckého screeningu bylo vyšetření pro SMA od 1.1.2024 zařazeno do standartního novorozeneckého screeningu.

Abstrakt

Autor iniciálně hodnotí problematickou definici ADHD i jeho klasifikaci v rámci MKN-10. Dále popisuje zejména neurovývojový klinický obraz tohoto kognitivně behaviorálního syndromu a etiopatogenezi této mozkové dysfunkce. Autor prezentuje ADHD jako součást neurovývojového spektra (PAS, mentální dysfunkce, dysporuchy) v rámci komorbidního spektra, zvláště pak poruch psychiky, chování, spánku a příjmu potravy i záchvatové problematiky, především potom epilepsie a migrény. Závěrem zdůrazňuje, že ADHD je celoživotní problém, který nelze hodnotit izolovaně a řešit ho je třeba multidisciplinárně, a to nejen medicínsky.

Handout

Abstrakt

Na základě svých 40letých epileptologických zkušeností autor prezentuje názor, že epilepsie je prostě epilepsie, a že jako taková ve své podstatě vlastně není heterogenní skupinou, jak se dlouhodobě traduje. Nic na tom nemění její různorodá etiologie ani její komorbidní výskyt. Autor poukazuje na definici samotné epilepsie a zdůrazňuje především její vždy identickou patofyziologii. Vyjadřuje se k posledním Klasifikacím epileptických záchvatů a epilepsií (2017) i epileptických syndromů (2021) dle ILAE, přičemž se domnívá, že jejich česká verze včetně názvosloví s minimalizací anglických zkratek by určitě prospěla epileptologické praxi i mezioborové komunikaci. Epileptologie stejně jako ostatní lékařské obory chrlí obrovské množství nových poznatků jako na běžícím pásu, především pak díky bouřlivému rozvoji genetiky, moderních technologií a medicínsko-farmakologického výzkumu. Epileptologové přitom dnes řeší stále stejné principiální otázky jako před 40 lety, bohužel stále bez jednoznačných závěrů.

Handout

Abstrakt

Leukodystrofie jsou heterogenní skupina vzácných genetických onemocnění, které primárně postihují bílou hmotu centrálního nervového systému. Diagnostika těchto onemocnění může být obtížná a vyžaduje komplexní přístup kombinující zhodnocení klinického obrazu, MRI nálezu, metabolické testování a genetické testování. Přestože pro většinu leukodystrofií neexistuje specifická léčba, genová terapie se rychle vyvíjející jako potenciální léčebný přístup. Včasná a přesná diagnóza je klíčová pro vedení symptomatické léčby, zahájení kauzální léčby u některých leukodystrofií, kde terapie dostupná (MLD) nebo zařazení do probíhajících klinických studií.

Abstrakt

Cenobamát je poměrně nové antiepileptikum, u dětí nasazováno zatím v off-label indikaci. Autor prezentuje kazuistiky a souborná data o efektivitě, interakcích a nežádoucích účincích cenobamátu u dětí a mladých dospělých.

Abstrakt

Abstrakt není k dispozici

Abstrakt

V naší přednášce se zabýváme diagnostikou neurovývojových poruch, co vše můžeme my jako genetici nabídnout v současné době a jak se diagnostika těchto onemocnění změnila za posledních 10 let. V přednášce vás seznámíme, jak probíhá vyšetření a jaké metody se v dnešní době používají při vyšetření pacientů (celogenomová array, sekvenace nové generace, celoexomové a celogenomové sekvenování) a také, jak porozumět genetických výsledkům. V přednášce budeme prezentovat i několik našich pacientů, které jsme pomocí uvedených laboratorních metod mohli diagnostikovat.

Abstrakt

Opsoklonus-myoklonus-ataxia syndróm (OMAS) je vzácne ochorenie nervového systému, ktoré sa typicky prezentuje charakteristickou okohybnou poruchou – opsoklonom, ataxiou a myoklonom, predráždenosťou a poruchami spánku. Jedná sa o imúnne-mediované ochorenie a najčastejšie býva spájané s paraneoplastickým výskytom u neuroblastómu. Nemenej známymi príčinami je parainfekčná etiológia. V liečbe sa uplatňujú imunosupresíva (kortikoidy, imunoglobulíny, rituximab, cyklofosfamid a iné). Tento syndróm býva spájaný v dlhodobom sledovaní s poruchou kognitívnych funkcií. V našej kazuistike prezentujeme prípad chlapca, ktorý v čase objavenia klinických príznakov mal 17 mesiacov. Ťažkosti sa objavili po nekomplikovanom febrilnom infekte. V likvore sme potvrdili expanziu B-lymfocytov, pozitívnu oligoklonálnu skladbu a tiež PCR DNA pozitivitu herpes virus 6 (HHV6). Aj napriek intenzívnej cielenej antivirotickej liečbe pozitivita HHV6 pretrváva (predpokladáme integráciu HHV6 do humánnej DNA). Klinický efekt mala intenzifikovaná imunosupresívna liečba. Pravidelným onkologickým skríningom sme neuroblastóm doposiaľ nepotvrdili.

Abstrakt

Spinálna muskulárna atrofia je progresívne neurodegeneratívne ochorenie, pri ktorom dochádza ku postupnému a definitívnemu zániku spinálnych motoneurónov. Novorodenecký skríning spinálnej muskulárnej atrofie umožní detegovať pacientov s minimálnymi, respektíve so žiadnymi klinickými príznakmi a najefektívnejšie využiť potenciál existujúcich liečebných možností. Existujúca metodika rtPCR zachytí pacientov s homozygotnou deléciou exónu 7 v SMN1 géne. V Slovenskej republike na rozdiel od Českej republiky nebola pilotná štúdia skríningu SMA hradená formou štátneho príspevku, ale vykonávajúce pracovisko ju hradí na vlastné náklady (sponzori, združenie pacientov, verejná zbierka; príspevok MZ SR predstavoval 30% z celkovej sumy nákladov). Pilotná štúdia skríningu SMA prebiehala v Skríningovom centre novorodencov v DFN Banská Bystrica v dvoch obdobiach: • 12.10.2022 – 14.04.2023 ( vyšetrených bolo 24 816 novorodencov), boli 2 pozitívne záchyty v skríningu, obaja mali potvrdené následným genetickým došetrením diagnózy SMA • 28.06.2023 – 01.08.2023 (4 840 novorodencov) – zachytený 1 pozitívny záchyt aj s následne potvrdenou diagnózou SMA Od 01.01.2024 sú vyšetrovaní všetci novorodenci v rámci štátom garantovaného novorodeneckého skríningu. 5% pacientov so SMA má bodové mutácie, ktoré NS nezachytí. Preto napriek prebiehajúcemu skríningu SMA musíme stále počítať s možnosťou výskytu pacientov s natívnym priebehom ochorenia: staršie deti, ktoré unikli NS, alebo takí pacienti, ktorých skríningová metodika nie je schopná zachytiť.

Abstrakt

Intrakraniální hypotenze nastává při nerovnováze v produkci, absorpci či průtoku mozkomíšního moku (CSF) a vede k nízkému intrakraniálnímu tlaku. Symptomatologie syndromu intrakraniální hypotenze je charakterizována zejména cefaleou zhoršující se při vertikalizaci, dále pak vegetativními příznaky a pozitivními meningeálními jevy. Tuto klinickou jednotku můžeme rozdělit na tzv. spontánní intrakraniální hypotenzi, při které chybí jasný anamnestický údaj o lumbální punkci (LP), a tzv. syndrom postpunkční, který je v časové návaznosti na provedenou lumbální punkci a zejména ve své mírnější podobě je lékařům různých odborností (neurolog, anesteziolog) dobře znám. Sdělení má za cíl nastínit v doprovodné kazuistice diferenciální diagnostiku, diagnostický postup při pátrání po lokalizaci úniku mozkomíšního moku a léčebné možnosti syndromu intrakraniální hypotenze.

Abstrakt

Úvod: Tuberózní skleróza (TSC) je vzácné vrozené onemocnění s multisystémovým postižením a s variabilními klinickými projevy. TSC je geneticky heterogenní onemocnění se zodpovědnými lokusy na chromozomech 9q34, typ 1 (gen TSC1) a 16p13.3, typ 2 (gen TSC2). Diagnostická kritéria TSC mají genetickou a klinickou část. Pro stanovení TSC je třeba najít alespoň 2 hlavní příznaky nebo 1 hlavní a dva nebo více příznaků vedlejších. Časná diagnostika TSC a s ní související časná detekce komplikací má pro pacienta velký význam. Fetálním ultrazvukem můžeme již od 20. týdne gravidity nalézt kongenitální rhabdomyom srdce (CR), který patří mezi hlavní diagnostická kritéria. Také další prenatální a perinatální příznaky mohou být nápomocné k časné identifikaci pacientů s TSC. Cíl: Zhodnocení charakteru prenatálních nebo perinatálních klinických projevů TSC, které umožní rozšířit časnou diagnostiku o další příznaky. Materiál a metody: V letech 2000 až 2021 bylo na Klinice dětské neurologie 2. LF UK a FN Motol nově sledováno celkem 88 dětí s diagnózou TSC. V našem souboru pacientů jsme sledovali prenatální nebo perinatální nález CR, cystického postižení ledvin, lymfedému a pozdějšího postižení cév. Výsledky: Novorozenců s prenatálním nebo perinatálním nálezem CR bylo v letech 2000 – 2021 celkem 49 a diagnóza TSC byla stanovena u 43/49(88%) z nich. Nález TSC u dětí sledovaných pro CR představoval téměř polovinu pacientů (43/88, 49%) tohoto období. Převažovaly zde nálezy vícečetných CR. Prenatálně detekované cystické postižení ledvin bylo zaznamenáno u 1/88 (1.1%) pacientů a časné nefrologické i neurologické komplikace byly závažné s potřebou terapie. Lymfedém končetiny byl nalezen také u 1/88 dětí s následným nálezem CR a diagnózou TSC. Postižení cév (aneurysma) se prenatálně či perinatálně v našem souboru nevyskytlo, ale jednalo se o příznak, který se rozvinul v časném průběhu TSC u pacienta s lymfedémem. Naše nálezy jsme porovnali s literárními daty. Závěr: Diagnostika TSC musí bezprostředně navazovat na prenatální nebo perinatální nález CR. Nález CR (zvláště vícečetných) je nezbytné dát do souvislosti s rizikem manifestace TSC a jejích komplikací – především epilepsie. Novým prenatálním markerem možné přítomnosti TSC je také kongenitální lymfedém končetin a/nebo trupu a kongenitální polycystóza ledvin. Nález těchto klinických příznaků má vést k zařazení TSC do diferenciálně diagnostické rozvahy jejich etiologie. V případě průkazu TSC u pacienta s lymfedémem doporučujeme (pro riziko aneurysmat) sledovat možnou patologii velkých cév.

Abstrakt

Nervosvalová onemocnění patří se svou incidencí menší než 1:5000 mezi vzácná onemocnění. Jedná se o rozsáhlou a různorodou skupinu onemocnění. Jejich klinické projevy se podobají, dominující bývá svalová slabost. Etiologie a patogeneze je však odlišná. Díky novým diagnostickým metodám a zejména pokroku v oblasti molekulární genetiky narůstají znalosti o těchto onemocnění a tím se otvírají i nové možnosti jejich léčby. Právě proto je nutné pacienty s podezřením na nervosvalové onemocnění odeslat do specializovaného nervosvalového centra. Přednáška je zaměřena na příznaky a situace, které by měly vést k podezření na nervosvalové onemocnění a bude doplněna několika kazuistikami.

Abstrakt

Pojem Chiari malformace zahrnuje několik typů malformací tzv. zadního mozku, vzájemně spolu pravděpodobně nesouvisejících. Poprvé byly popsány v r. 1891 Hansem Chiarim, postupně čtyři typy, další autoři pak rozdělení rozšířili o typy další (nakonec celkem osm!). Z pohledu neurochirurgického dnes ale v podstatě rozeznáváme pouze tři typy malformace. Chiari I malformace je popsána jako sestup mozečkových tonsil pod úroveň foramen magnum. Byla stanovena hranice sestupu o 6 mm v první dekádě života a 5 mm v letech následujících. Ve skutečnosti se může pravděpodobně Chiari I malformace u pacienta i vyvinout nebo naopak zmizet v závislosti na predisponující anatomii (malá zadní jáma, bazilární imprese ad.). Syringomyelie se u ní vyskytuje ve 30-70% a určuje další rozdělení této vady na dvě podskupiny: 1A (syringomyelie) a 1B (bez syringomyelie). Tím se Chiari I malformace patogeneticky odlišuje od Chiari II malformace, která je důsledkem defektu neurální trubice (a je spojena s lumbosakrální meningomyelokélou) a od Chiari III malformace, která je spojena s okcipitocervikální meningoencefalokélou. Termíny jako Chiari 0 a Chiari 1.5 jsou dnes považovány za zavádějící, protože nerespektují rozdílnou patogenezi a klasifikují pouze úroveň sestupu mozečkových tonsil nebo mozkového kmene. Cervikální syringomyelie (Chiari 0) z tohoto pohledu není Chiari malformace. Sestup oblongaty spolu s mozečkovými tonsilami (Chiari 1.5) je důsledkem anatomické situace (mělká zadní jáma, změněná rovina foramen magnum) a je to jedna z variant Chiari I malformace. Souvislost Chiari malformace se syringomyelií byla poprvé vysvětlena v r. 1950 Jamesem Gardnerem, který navrhl i chirurgické řešení. V r. 1970 byla popsána méně invazivní alternativa této operace, která se provádí dodnes. Chiari I malformace může být doprovázena řadou symptomů - bolesti hlavy (typicky okcipitálně) a krční páteře, zhoršující se Valsalvovými manévry (kašlání, kýchání), motorické a senzorické poruchy, nestabilita při chůzi, skoliosa. Symptomy mohou vznikat jednak z přímé komprese mozečku a oblongaty ve foramen magnum a nebo z expanzivní syringomyelické dutiny. V diagnostice Chiari malformace je suverénní metodou MR, která dobře ukáže anatomické poměry v oblasti kraniocervikálního přechodu a zároveň lokalizaci a velikost event. syringomyelie. Jsou uváděny rovněž asymptomatické nálezy Chiari I malformace, podle některých studií je až 14% grafických nálezů splňujících kritéria Chiari I zcela klinicky němých. Chirurgická léčba Chiari malformace II a III začíná samozřejmě plastikou přítomné meningokély. U Chiari I malformace k chirurgické léčbě indikujeme pouze symptomatické pacienty, asymptomatičtí jsou dále observováni. Podstatou léčebné strategie je zvětšení objemu oblasti kraniocervikálního přechodu jeho tzv. dekompresí. Cílem léčby je obnovení fyziologické cirkulace mozkomíšního moku. Drenáž syringomyelické dutiny je nutno provést jen ojediněle. Za posledních deset let jsme na naší klinice operovali celkem 20 pacientů pro symptomatickou Chiari malformaci. Pět pacientů bylo v dětském věku v rozmezí od deseti dnů do 14 let. Čtyři dětští pacienti měli Chiari I malformaci, v jednom případě se jednalo o Chiari II malformaci. Všichni pacienti se po operaci zhojili bez komplikací, pacient s Chiari II malformací je schopen samostatné chůze, s kompletní lézí sfinkterů. U jedné pacientky jsme museli provést po deseti dnech ventrikuloperitoneální drenáž pro přetrvávající aktivitu hydrocefalu při přidružené patologii (gliom tekta). U druhé pacientky bylo třeba po dvou letech doplnit syringosubarachnoidální drenáž pro recidivu syringomyelie při graficky uvolněném kraniocervikálním přechodu. U ostatních tří dětských pacientů trvá úleva od původních potíží a regrese syringomyelie. 15 dospělých pacientů bylo po operaci rovněž zlepšeno s regresí syringomyelie, u dvou jsme pak v odstupu několika let museli rovněž provést syringosubarachnoidální drenáž.

Abstrakt

Úvod: Ochorenie bazálnych ganglií responzívne na biotín - tiamín (BTRBGD) je dedičná autozomálne recesívna porucha, ktorá je výsledkom neschopnosti tiamínu prejsť bunkovú membránu (porucha thiaminového transportéra THTR2). Ak je suplementácia vitamínmi tiamínom a biotínom včas, môže výrazne ovplyvniť priebeh ochorenia. BTRBGD sa môže prejaviť ako infantilná forma, klasická detská forma, alebo dospelá Wernicke-like encefalopatia. Infantilná forma je často najťažšia a má horšiu prognózu s vysokou mortalitou napriek suplementácii vitamínmi. Materiál a metóda: zhodnotili sme klinické, laboratórne a neurozobrazovacie nálezy 2 geneticky overených prípadov ochorenia bazálnych ganglií responzívnych na biotín. Obaja pacienti mali realizované MR mozgu, laboratórne, a genetické vyšetrenia. Výsledky: V klinickom obraze dominovali prejavy encefalopatie, v jednom prípade s akútnym priebehom v druhom s fluktuáciou znakov pričom v úvode bol epileptický záchvat. V laboratórnych parametroch boli znaky energetickej dysbalancie. MR mozgu ukázalo výrazné bilaterálne lézie v oblasti bazálnych ganglí: nucleus caudatus, putamen a globus pallidus s edémom, v druhom prípade sa objavila najprv lézia vľavo a až neskôr došlo k obojstrannému postihnutiu n. caudaus. Genetické nálezy potvrdili u oboch mutáciu v géne SLC19A3. Stav pacientov sa pri podávaní vysokých dávok biotínu a tiamínu úplne upravil. Záver: Choroba bazálnych ganglií responzívna na biotín a tiamín je liečiteľné ochorenie. Podozrenie by malo byť u detských pacientov s nevysvetliteľnou encefalopatiou, ktorých MR ukazuje bilaterálne a symetrické lézie hlavne nucleus caudatus a putamen, s alebo bez postihnutia mezencefala, talamu a kortikálno-subkortikálnych oblastí, keďže terapeutické podávanie vysokých dávok biotínu a tiamínu je život zachraňujúca liečba.

Abstrakt

AADC (Aromatic L-amino acid decarboxylase) deficit je velmi vzácné neurotransmiterové metabolické onemocnění, způsobené mutací v genu DDC, vedoucí k poruše tvorby dopaminu, serotoninu, adrenalinu a noradrenalinu. Onemocnění se typicky projevuje v prvním roce života neprospíváním, opožděním psychomotorického vývoje, hypotonií, okulogyrními krizemi a autonomní dysfunkcí. Diagnóza je stanovena na základě enzymologického vyšetření ze séra, vyšetření neurotransmiterů v likvoru a molekulárně-genetického vyšetření. Je dostupný i screeningový test metabolitů ze suché kapky krve. V dnešní době existuje inovativní genová léčba – přípravek eladokagen exuparvovek (Upstaza), jež se aplikuje neurochirurgicky do putamen s cílem obnovit produkci dopaminu. Na jaře 2023 byl na našem pracovišti diagnostikován 1,5letý pacient s tímto syndromem. Vzhledem k věku byl vhodným kandidátem podání genové terapie. Jelikož pacientovi nebyla pojišťovnou schválena úhrada, rodiče pacienta vyhlásili celorepublikovou sbírku, kterou byli schopni vybrat potřebnou částku. Aktuálně není v ČR akreditované centrum k podání LP Upstaza, proto byla dohodnuta léčba v zahraničí. V lednu 2024 byl tomuto pacientovi aplikován lék Upstaza v centru v Universitní nemocnici v Montpellier ve Francii týmem pod vedením dětského neurologa prof. Roubertie a neurochirurga prof. Roujeau. Výkon proběhl bez komplikací. Pacient i po výkonu zůstává v naší péči. Pro úplné zhodnocení efektu léčby je příliš brzy, přesto již nyní, 2 měsíce po podání, je patrný jasný benefit léčby. U pacienta zcela vymizely okulogyrní krize, zmírnily se stavy dystonií a vegetativní projevy, například profuzní pocení či opakovaný vomitus. Zlepšil se i svalový tonus, pacient je nově v poloze na břiše schopen udržet hlavu v ose těla a nově aktivně zapojuje horní končetiny. Veškerá symptomatická léčba byla zcela vysazena. Během příspěvku budou prezentována i videa pacienta. Závěrem, AADC deficit je sice vzácné, ale dnes již léčitelné onemocnění, je proto třeba na něj diferenciálně diagnosticky myslet. Laboratorně situaci ulehčuje dostupnost jednoduchého screeningového testu suché kapky krve.

Abstrakt

Úvod: Tuberózní skleróza (TSC) je autosomálně dominantně dědičné neurokutánní onemocnění (TSC typ1, 9q34.3 a TSC typ2, 16p13.3), s postižením centrálního nervového systému, kůže, oka a některých orgánů. Diagnostická kritéria TSC byla opakovaně upravena, naposledy v roce 2021. Kriteria jsou členěna na molekulárně-genetickou část (A) a klinickou část (B). Klinická diagnostická kritéria se dělí na skupinu hlavních příznaků (11) a vedlejších příznaků (7). Ke stanovení diagnózy TSC je třeba nalézt alespoň 2 hlavní diagnostické příznaky. Z nich nejčasnějším je od 20.týdne gravidity rhabdomyom srdce (CR). Další časné diagnostické příznaky bývají nalézány na MRI mozku. CR může být prenatálně i perinatálně rizikový hemodynamicky a/nebo rozvojem arytmie, z neurologického hlediska je zásadní jeho diagnostický význam pro TSC. Neurologicky je TSC riziková rozvojem epilepsie, mentální retardace, autismu, ADHD syndromu, hydrocefalu. Cíl: Návrh postupu při časné diagnostice TSC sledováním dětí s prenatálně nebo perinatálně nalezeným CR. Metodika: Naše sledování novorozenců s prenatálním nálezem CR trvá od roku 2000 a řídíme se vlastním schématem. Toto schéma bylo dále upraveno podle některých parametrů mezinárodní studie EPISTOP, které se naše pracoviště (březen 2014 až říjen 2018) také zúčastnilo. V období leden 2019-leden 2024 bylo (po ukončení studie EPISTOP) na Klinice dětské neurologie FN Motol a Dětském kardiocentru FN Motol vyšetřeno a sledováno 14 dětí s prenatálně nebo perinatálně nalezeným CR. U všech těchto dětí bylo fetálně nebo postnatálně provedeno ECHO-kardiografické vyšetření ke zhodnocení hemodynamických rizik a rizik arytmie - dle toho byla zahájena kardiologická terapie nebo sledování. Při nálezu CR doporučil kardiolog nebo neonatolog kontakt rodiny s dětským neurologem (včetně prenatálního období). Rodiče byli neurologem seznámeni s rizikem nálezu TSC a klinických obtíži spojených s touto diagnózou, především s rizikem rozvoje epilepsie. Ke stanovení dg.TSC je indikováno MRI mozku - fetálně nebo časně postnatálně (do 3 měsíců věku). Děti s CR jsou od novorozeneckého věku sledovány dětským neurologem, vždy včetně EEG. V případě, že není nalezena epilepsie pak jsou neurologické kontroly s následující frekvencí: do 6 měsíců věku jednou měsíčně, od 6 do 12 měsíců věku jednou za 2 měsíce, od 1 roku věku do 3 let věku jednou za 6 měsíců. Od 3 let věku jednou ročně. V případě rozvoje epilepsie je schéma pravidelných kontrol ukončeno a pacienti jsou dále sledováni podle klinické potřeby. Výsledky: Kardiochirurgické řešení CR bylo u 2/14 (14%), terapie sirolimem u 1/14 (7%) a terapie arytmie u 8/14 (57%) dětí. Diagnóza TSC byla stanovena u 11/14 (79%) dětí s CR, epilepsie u 7/11 (64%) TSC. Závěr: Péče kardiologa a dětského neurologa o pacienta s CR a rizikem TSC musí začít již prenatálně nebo perinatálně a má mít pevně stanovená pravidla. Molekulárně genetické vyšetření je nezbytnou součástí této diagnostiky, ale klinické vyšetření je zásadní. Cílem sledování je časně stanovit diagnózu TSC a co nejdříve podchytit rozvoj epilepsie. Provedení MRI mozku v prenatálním a časném postnatálním období je nezbytné jak z hlediska diagnostiky TSC, tak pro možné pozdější využití při terapii epilepsie.

Handout

Abstrakt

Úvod: Friedrich D. von Recklinghausen popsal v roce 1880 neurofibromatózu (NF). V druhé polovině 20.století byl tento popis rozdělen nejdříve klinicky a následně také molekulárně geneticky na tři samostatné klinické jednotky – na neurofibromatózu typ 1 (NF1), neurofibromatózu typ 2 (NF2) a schwannomatózu (SWN). Terminologie a diagnostická kritéria se u těchto neurokutánních onemocnění významně změnila v roce 2022. Název neurofibromatóza typ 2 (NF2) byl změněn na NF2-related schwannomatosis (NF2, schwannomatóza související s genem NF2) a původní diagnóza schwannomatózy (SWN) byla rozdělena na dvě části podle nálezu patogenní varianty genů SMARCB1 (SWN1) a LZTR1 (SWN2). V diagnostice NF2 má významné místo možná přítomnost mozaiky genu NF2 a její klinická manifestace. Typická klinická manifestace diagnózy NF2 je až v časném dospělém věku, může se ale objevit již ve věku školním. Toto sdělení je spojeno s kazuistikou rodiny, kde byla diagnóza NF2 u dítěte stanovena v časném školním věku. Cíl: Seznámení s novou terminologií a diagnostickými kriterii u diagnóz NF2 a SWN a upozornění na možnou manifestaci již v časném dětském věku a na diagnostický a klinický význam mozaiky těchto genů. Kazuistika: V roce 2023 byla 6.5 roku stará dívka hospitalizována pro okohybnou poruchu s protruzí a divergencí levého bulbu. Současně byla nalezena katarakta. Dle rodinné anamnézy byla diagnóza NF2 stanovena u matky dítěte již dříve klinicky (v roce 1997 byla v 15 letech věku hospitalizována na Klinice dětské neurologie FN Motol), ale molekulárně genetické vyšetření u ní bylo opakovaně negativní. Proto nemohla být poskytnuta cílená genetická prenatální diagnostika a při druhém těhotenství (gravidita s naší pacientkou) genetická konzultace neproběhla. MRI mozku u dívky nenalezlo příčinu okohybné poruchy, která se spontánně upravila. Jednalo se nejspíše o dekompenzaci fórie při virovém infektu a amblyopii levého oka. Opakovaná MRI vyšetření mozku ale postupně zobrazila nádory charakteru: schwannomu n.VIII a n.V vpravo, meningeomu u okraje hypothalamu vlevo a ependymomu míchy ve výši C2. Diagnóza NF2 tak byla u dívky klinicky stanovena a následně u ní byla nalezena patogenní varianta genu NF2. Dle tohoto výsledku byla molekulárně geneticky znovu vyšetřena také matka dítěte a ze stěru bukální sliznice byla prokázána 20% mozaika stejné patogenní varianty genu NF2 jako u její dcery. Dle současných znalostí je mozaicismus genu NF2 příčinou rozvoje onemocnění NF2. Aktuálně je dívka bez klinických obtíží, bez terapie nalezených nádorových procesů – s plánem dlouhodobého ambulantního sledování. Matka je těžce nemocná s poruchou zraku, sluchu, s těžkou poruchou hybnosti, má epilepsii, skoliózu. Závěr: Diagnóza neurofibromatóza typ 2 již neexistuje a byla přejmenována na schwannomatózu související s genem NF2. Zkratka NF2 ale pro tuto diagnózu zůstala beze změny. Diagnóza NF2 může mít příznaky již v dětském věku a je na ni třeba myslet v diferenciální diagnostice poruchy sluchu, při časných nálezech katarakty, meningeomů, ependymomů a schwannomů. Při neúspěchu molekulárně genetického vyšetření postupujeme podle klinických nálezů. Do diferenciálně diagnostické rozvahy musíme zařadit i možnost přítomnosti mozaiky genu NF2.

Handout

Abstrakt

Dravetovej syndróm (DS) je zriedkavá forma epilepsie s nepriaznivou prognózou charakterizovaná nástupom febrilných aj afebrilných, prolongovaných epileptických záchvatov v prvom roku života u doposiaľ normálnych dojčiat s normálnym elektroencefalografickým nálezom a nálezom na magnetickej rezonancii mozgu. Ochorenie je v 70-80% prípadov asociované s patologickými variantmi v géne SCN1A (alfa-1 podjednotke napäťovo riadeného sodíkového kanála). Cieľom liečby je redukcia záchvatov, minimalizovanie nežiaducich účinkov protizáchvatovej liečby (ASM, z ang. anti-seizure medication) a zvládnutie komorbidít. Metodika: Deskriptívnou analýzou sme hodnotili súbor 10 pacientov s DS s geneticky potvrdeným patologickým variantom v géne SCN1A sledovaných na Klinike detskej neurológie LF UK a NÚDCH. Na našej klinike sú sledovaní ďalší 4 pacienti s patologickým variantom v SCN1A géne, ktorí však fenotypovo nezodpovedajú Dravetovej syndrómu. V našom súbore pacientov sme vyhodnotili vek a okolnosti nástupu ochorenia, charakter záchvatov od úvodu po súčasnosť, jednotlivé typy mutácií, efekt protizáchvatovej liečby a prítomnosť komorbidít. Výsledky: V súčasnosti je vo fakultných nemocniciach na území Slovenskej republiky dispenzarizovaných 27 detských pacientov s DS. Na našej klinike je sledovaných 10 pacientov, z toho 6 chlapcov a 4 dievčatá. Priemerný vek nástupu ochorenia bol 5 mesiacov. Všetci pacienti majú potvrdenú mutáciu v géne SCN1A. Najčastejším typom záchvatov boli hemiklonické záchvaty, ktoré sa vyskytovali u všetkých pacientov. Počet postupne podávaných ASM u jedného pacienta bol v rozmedzí od 4 až po 13, vrátane implantovaného stimulátora vágového nervu. Najčastejšími komorbiditami medzi pacientmi boli oneskorovanie psychomotorického vývoja (100%) a ataxia (70%). Záver: DS je závažná forma vývojovej a epileptickej encefalopatie. V manažmente pacientov s DS je v prvom rade dôležitá včasná diagnostika, ktorá nám umožňuje vybrať správne ASM a vyhnúť sa liekom exacerbujúcich záchvaty a zhoršujúcich komorbidity, ktoré výrazným spôsobom zhoršujú celkovú kvalitu života pacientov a ich rodín. V posledných rokoch sa vyvíjajú nové možnosti liečby, ktoré budú cieliť na vyvolávajúcu kanalopatiu, a tak nielen zlepšovať kompenzáciu záchvatov, ale aj redukovať závažnosť komorbidít a prechádzať SUDEP (z ang. sudden unexpected death in epilepsy).

Abstrakt

Termín cerebrálna vaskulopatia je spoločným menovateľom heterogénnej skupiny ochorení charakterizovaných najmä angiografickým nálezom multifokálnych intrakraniálnych arteriálnych nepravidelností a stenóz, pričom za najčastejšie etiologické faktory sa považujú intrakraniálna ateroskleróza, reverzibilný cerebrálny vazokonstrikčný syndróm (RCVS), syndróm posteriórnej reverzibilnej encefalopatie (PRES) a vaskulitída CNS. V detskom veku sa cerebrálna vaskulopatia a vaskulitída do istej miery stávajú synonymom (z angl. originálu childhood cerebral vasculitis, CCV). Ide o rozsiahlu skupinu vaskulárnych ochorení mozgu, ktorých spoločným menovateľom je zápalové postihnutie ciev centrálneho nervového systému a široká škála klinických neurologických a neuropsychiatrických manifestácií. Klasické rozdelenie CCV zahŕňa primárnu/idiopatickú formu s izolovaným postihnutím ciev CNS a sekundárnu formu, kde postihnutie CNS je súčasťou širšieho, resp. systémového procesu najrozličnejšej etiológie. Súčasná klasifikácia cerebrálnych vaskulitíd rozdeľuje toto ochorenie na základe viacerých kritérií: podľa etiológie, histopatologického nálezu, kalibru postihnutých ciev, klinického fenotypu a priebehu ochorenia. Detská primárna angiitída CNS (z angl. childhood primary angiitis of CNS, cPACNS) je zriedkavé cerebrálne vaskulárne ochorenie, v súčasnosti považované za jednu z najčastejších príčin detskej cievnej mozgovej príhody. Presný výskyt cPACNS nie je známy, odhaduje sa však, že tvorí až 24% všetkých cievnych mozgových príhod u detí v porovnaní s 0,5% u dospelých. Zápalový proces je výskytom obmedzený na mozgové cievy (arteriálna stena a perivaskulárne priestory). Podľa bližšej špecifikácie a najnovších kritérií je cPACNS charakterizovaná najmä novozískanou neurologickou alebo psychiatrickou / neuropsychiatrickou klinickou manifestáciou u pacientov mladších ako 18 rokov, so špecifickými angiografickými a/alebo histopatologickými znakmi vaskulitídy CNS pri súčasnej absencii iného základného systémového ochorenia alebo dôkazu extra-CNS postihnutia. Podľa kalibru postihnutých ciev rozdeľujeme cPACNS na 2 základné skupiny, pričom toto rozdelenie do istej miery súčasne pokrýva i angiografický nález: 1. veľké cievy alebo angiopozitívna forma (AP-cPACNS) a malé cievy alebo angionegatívna forma (AN-cPACNS). Angiopozitívna forma s postihnutím veľkých ciev sa ďalej podľa vývoja ochorenia delí na formy neprogresívne (APNP-cPACNS) a progresívne (APP-cPACNS). Diagnostika sa značne opiera o rádiologický nález s ťažiskom v MR zobrazení, je však vo všeobecnosti obtiažna najmä pre neexistujúci jednoznačný špecifický diagnostický marker (klinický, laboratórny či zobrazovací) i prekrývanie klinických prejavov a zobrazovacích nálezov. V terapii sa uplatňuje najmä antitrombotická a protizápalová liečba s cieľom zabrániť pokračujúcemu okluzívnemu procesu a z toho vyplývajúcich klinických manifestácií. Sekundárnym cieľom terapie je korekcia sprievodných komplikácií, akou môže byť napríklad hypertenzia, epileptický syndróm. V príspevku prezentujeme kazuistiku 6-ročného chlapca so závažným priebehom ochorenia, ktoré podľa doterajšieho rádiologického vývoja a klinického priebehu klasifikujeme ako progresívnu angiopozitívnu formu (APP-cPACNS). Liečebný postup manažujeme podľa medzinárodných odporúčaní uvádzaných v protokole BrainWorks CNS Vasculitis Protocol.

Abstrakt

Autoři prezentují zkušenosti s diagnostikou a léčbou funkčních neurologických poruch v rámci multidisciplinárního týmu Fakultní nemocnice Brno. Prezentace se zaměřuje na faktory, které mají vliv na lepší prognózu těchto dětí a zdůrazňuje, že se jedná o velmi komplikované pacienty, kteří profitují z časné diagnózy a důkladné informovanosti o onemocnění. Léčba musí být vedena velmi intenzivně za spoluúčasti celého týmu odborníků.

Abstrakt

Úvod SMALED1 – Spinal muscular atrophy with lower extremity predominance 1, podmíněná mutací DYNC1H1 genu na 14q chromosomu je vzácné nervosvalové onemocnění. Jak název naznačuje, způsobuje poměrně selektivní pletencovou slabost dolních končetin s ušetřením ostatního svalstva. Řadí se mezi spinální svalové atrofie, kdy podkladem onemocnění je postižení periferního motoneuronu. Na rozdíl od známější 5q SMA, (SMA I, II a III pro kterou dnes máme léčbu) se jedná o onemocnění AD dědičné a má minimální progresi v čase. Mutace DYNC1H1 genu mají široké fenotypické spektrum kdy na jednom pólu je čistě nervosvalové postižení a na druhém neurovývojová porucha s psychomotorickou retardací, epilepsií, psychiatrickými projevy, ADHD, někdy i VVV mozku typu polymikrogyrie či pachygyrie. Obsah presentace: V rozmezí r. 2021 až 2032 jsme pletencovou slabost s mutací DYNC1H1 genu diagnostikovali u 3 pacientů, z toho 2 měli i výraznou poruchu pozornosti s hyperaktivitou. Presentuji klinické údaje, výsledky pomocných vyšetření a videodokumentaci pacientů. Závěr: SMALED1 může být častější než je uváděno. Typické je selektivní postižení pletenců dolních končetin s minimální progresí, onemocnění má i typický EMG a MRI nález. Nápadná hyperaktivita může být vodítkem k diagnóze.

Abstrakt

Úvod: K poruchám spánku, které jsou spojeny s nedostatkem železa a poklesem hladiny feritinu, patří syndrom neklidných nohou (Willisova-Ekbomova nemoc- RLS/WED) a porucha s neklidným spánkem. Metodika a výsledky: Uvádíme dvě kazuistiky pacientů s neurovývojovým onemocněním a spánkovou poruchou. U obou pacientů byla provedena noční polysomnografie. U prvního pacienta s pozitivní rodinnou anamnézou byl diagnostikován RLS/WED s periodickými pohyby končetinami ve spánku. Krevní obraz a hodnota železa byly normální, ale feritin byl opakovaně velmi nízký (10 µg/l). Chlapec byl léčen bez efektu perorálním železem a gabapentinem. Podstatné zmírnění RLS/WED přinesla až léčba intravenózním železem. U druhého pacienta byla na základě polysomnografie zjištěna porucha s neklidným spánkem a rovněž nízká hladina feritinu (22 µg/l). Podávání železa perorálně vedlo ke zlepšení kvality spánku. Závěr: Terapie železem (perorální nebo intravenózní) je terapeutickým přínosem u pacientů s některými poruchami pohybu vázanými na spánek provázenými sideropenií. Podpořeno projektem Národní ústav pro neurologický výzkum (Program EXCELES, ID: LX22NPO5107) – Financováno Evropskou unií – Next Generation EU; výzkumným programem Karlovy univerzity: Cooperatio Neuroscience; projektem Všeobecné fakultní nemocnice v Praze MZ ČR-RVO-VFN64165.

Abstrakt

Úvod: Motorické stereotypie jsou opakované, neúčelné, rytmické mimovolní pohyby, které se objevují především u kojenců a batolat, ale mohou přetrvávat i u starších dětí a vést k diferenciálně diagnostickým rozpakům. Metodika: Pomocí videokazuistik dokumentujeme různou klinickou manifestaci a uvádíme přehled problematiky, komorbidních onemocnění a diferenciální diagnostiku. Závěr: Motorické stereotypie mohou být chronickým pohybovým projevem spojeným s řadou neurovývojových a psychiatrických komorbidit. Podpořeno projektem Národní ústav pro neurologický výzkum (Program EXCELES, ID: LX22NPO5107) – Financováno Evropskou unií – Next Generation EU; výzkumným programem Karlovy univerzity: Cooperatio Neuroscience; projektem Všeobecné fakultní nemocnice v Praze MZ ČR-RVO-VFN64165.

Abstrakt

Psychogenní neepileptické záchvaty jsou běžnou součástí video EEG diagnostiky pacientů s nejasnými záchvatovými stavy. Mohou být zachyceny zhruba u 12% pacientů s epilepsií, kde se tyto projevy kombinují s epileptickými záchvaty, zde je jejich správná diagnostika velkou výzvou. Prezentace se zaměřuje na postupy, jak správně PNES diagnostikovat a zdůrazňuje multioborový přístup v jejich léčbě. Spolupráce s dětským psychologiema dětským psychiatrem je zde nezbytná.

Abstrakt

V klinické praxi se setkáváme se stížnostmi rodičů na oslabení v procesu učení a „horší“ paměť u dětí, které jsou v péči dětské neurologie, mimo jiné s diagnostikovanou epilepsií. Běžně dostupné neuropsychologické zkoušky deklarativní paměti umožňují zhodnocení procesu verbálního učení a oddáleného vybavení s odstupem do 30 minut od prezentace. Studie z posledních let však ukazují, že oslabení paměťového výkonu může být patrné až při vybavování po delším časovém úseku, další den, týden apod. Autor příspěvku představí možnosti takového testování paměti u dětí a průběžné výsledky aktuálně probíhajícího výzkumu zaměřeného na vliv fokální benigní epilepsie (self-limited) na konsolidaci paměťových stop v průběhu spánku. Podpořeno MZ ČR – RVO (Fakultní Thomayerova nemocnice – FTN, 00064190)

Abstrakt

Přehledové sdělení Hereditární spastické paraparézy (HSP) představují heterogenní skupinu vzácných dědičných neurodegenerativních onemocnění centrálního motoneuronu, jejichž hlavním projevem je progredující spasticita dolních končetin. Onemocnění má vysoce variabilní věk manifestace. Přibližně 15 procent pacientů diagnostikovaných v České republice představují dětští pacienti. Vzhledem k absenci kauzální terapie nebyli pacienti dosud centrálně sledováni. V souvislosti s novou organizací péče o vzácná onemocnění v EU a vzhledem k předpokladu nové cílené terapie je doporučeno pacienty dispenzarizovat ve specializovaných centrech a pravidelně sledovat v rámci celoevropských synchronizovaných protokolů. Vzhledem k fenotypickým překryvům jsou celosvětově pacienti s HSP sledováni v centrech hereditárních ataxií. Představujeme nově vzniklý klinický registr pacientů s HSP, který je součástí širšího registru Centra hereditárních ataxií FN Motol, a komplexní péči, kterou pacientům nabízíme. Protokol klinického sledování pacientů s geneticky potvrzenou HSP je v souladu s evropskými doporučeními a dále obsahuje klinické škály a vyšetření navazující na výzkumné aktivity v rámci ERN-RND či vlastní aktivity centra. Cílem projektu je mimo registraci a zavedení každoročního zhodnocení klinického stavu pacientů s HSP, jako základního předpokladu účasti na klinických studiích, identifikace klinických, neurofyziologických a biochemických markerů pro diagnostiku a monitoraci vývoje onemocnění využitelných i v rámci klinických studií pro hodnocení efektu eventuální budoucí terapie. Podporováno: Grantem Ministerstva zdravotnictví České republiky AZV NU22-04-00097 a projektem č. LX22NPO5107 (MŠMT): Financováno Evropskou unií – Next Generation EU

Abstrakt

Poruchy autistického spektra (PAS) bývají definovány jako deficity a kvalitativní odlišnosti ve schopnosti komunikace a sociálních interakcí s tendencí k repetitivnímu a rigidnímu chování. Co však autismus znamená mimo diagnostické manuály? V příspěvku se zabýváme výsledky výzkumu, který pomocí tzv. interpretativní fenomenologické analýzy hloubkových rozhovorů mapuje zkušenosti dvou žen, kterým byla diagnostikována porucha autistického spektra. Participantky popisují své zkušenosti ve čtyřech oblastech: vlastní porozumění diagnóze, život v české společnosti, potřeby ve vztahu k diagnóze a pojmenovávání autismu. Zároveň se zabýváme aplikací získaných poznatků pro práci s dětskými a dospívajícími pacienty.

Abstrakt

Optické neuropatie môžu byť prejavom viac ako 60 tich ochorení z celého spektra medicíny. Pritom nemáme jasne stanovené kritériá, ani diagbostický algoritmus pre starostlivosť o pacientov, ktorí prichádzajú s očnými príznakmi ako prvými prejavmi iných, systémových ochorení. Fenotypový prejav a klinický obraz oftalmopatií spôsobených rôznymi klinickými jednotkami sa ale často prekrýva. Ich včasné odlíšenie a klinické definovanie je potrebné najmä kvôli rozdielnej prognóze a terapeutickému prístupu. Okrem parainfekčných a infekčných ochorení sa oko a orbitálna oblasť stáva cieľom autoimunitných procesov v rámci systémových, autoimúnnych alebo degeneratívnych ochorení, najčastejšie ide o sclerosis mutiplex, NMOSD, MOGAD. V tejto prednáške Vám prinášame prehľad 9 tich kazuistík z bežnej ambulantnej praxe, diagnostického postupu u týchto pacientov a prehľadu red flags, ktoré by mohli byť nápomocné pri diagnostike pacientov s primárnymi klinickými prejavmi optických neuropatií.

Poster ke stažení

Abstrakt

V posledních letech jsme zaznamenali zvýšený počet streptokokových nákaz, včetně recidivujících tonzilitid. Současně byl ve srovnání s předchozími lety patrný nárůst dětských pacientů s neurologickými post-streptokokovými sterilními komplikacemi. V přednášce bude představen soubor pacientů se syndromem PANDAS (Pediatric acute-onset neuropsychiatric disorder associated with streptococcal infection) a Sydenhamovou choreou, ošetřených na Klinice dětské neurologie FN Motol v letech 2023-2024. Budou diskutovány příznaky, diagnostická kritéria, vyšetřovací a terapeutické postupy u uvedených onemocnění.

Abstrakt

Přednáška navazuje na sdělení „Neurologické post-streptokokové komplikace“, ve kterém jsou prezentovány příznaky, vyšetřovací a terapeutické postupy u syndromu PANDAS (Pediatric acute-onset neuropsychiatric disorder associated with streptococcal infection) a Sydenhamovy chorey. Syndrom PANDAS je součástí širšího okruhu onemocnění s neuropsychiatrickými projevy, které se u dětských pacientů rozvíjí v souvislosti s imunitní reakcí vyvolanou infekční onemocněním PANS (Pediatric acute-onset neuropsychiatric syndrome). Budou doplněna etiologická agens, která jsou spojována se syndromem PANS, příslušné diagnostické a terapeutické postupy. Dále budou diskutovány současné teorie patofyziologických mechanismů uvedených onemocnění.

Poster ke stažení

Abstrakt

Velké pokroky v genetické vyšetřování pacientů s epilepsií v posledním desetiletí výrazně posunuly naše diagnostické možnosti. U řady geneticky podmíněných epilepsií můžeme nyní cíleně vybírat z dostupných protizáchvatových léků. Na našem pracovišti bylo v letech 2015 až 2023 diagnostikováno 18 pacientů s KCNQ2 podmíněnou epilepsií. Na několika kasuistikách (benigní neonatální křeče, různě závažné epileptické a vývojové encefalopatie) chceme demonstrovat cílenou volbu protizáchvatové léčby. U neonatálních epilepsií s dobrou i nepříznivou prognosou jsou na záchvaty efektivní blokátory sodíkových kanálů. U těžkých epilepsií na podkladě GoF (gain of function) mutace nejsou sodíkové blokátory vhodné a mohou záchvaty zhoršit. Příklady budeme demonstrovat na krátkých kasuistikách. Cílenou terapii geneticky podmíněných epilepsií nestačí volit jen podle konkrétního genu, ale je vhodné zohlednit i funkční efekt mutace. Nezodpovězenou otázkou zůstává optimální délka dlouhodobé terapie v případě vymizení záchvatů u geneticky podmíněných epilepsií.

Handout

Abstrakt

Rekurentní hypersomnie (Kleineův-Levinův syndrom) je vzácnou poruchou spánku, která se projevuje opakovanými epizodami spánku či těžké spavosti spojená s poruchou kognitivních funkcí, poruchami chování a psychiatrickými projevy. Vzácnou podjednotkou Kleineova-Levinova syndromu je menstruační hypersomnie, která se nejčastěji objevuje po menarché. Naše nyní 16letá pacientka byla u nás vyšetřena ve 14 letech věku pro rozvoj rekurentní hypersomnie dva měsíce po menarché ve 12 letech věku. Poruchy vnímání, derealizace, hypnagogické halucinace, spánkovou obrnu, kataplexii, epizody hyperfagie či jiné známky desinhibovaného chování neměla. Měla časté byly bolesti hlavy. MRI mozku bylo s nálezem pineální cysty. Celonoční polysomnografie ukázala lehce abnormální hypnogram pro dlouhou latenci REMu, fragmentaci REMu. Porucha dýchání ve spánku nezjištěna. Test MSLT byl v normě. Vzhledem k literárním údajům o efektivitě gabapentinu v léčbě u některých pacientů se syndromem rekurentní hypersomnie při menstruaci jsme zahájili terapii gabapentinem. Léčba byla úspěšná, spánkový režim se upravil. Pokus o snížení dávky gabapentinu vedl k recidivě obtíží.

Handout

Abstrakt

Znalosti o syndromu Dravetové prošly od svého popisu do dnešních dnů pozoruhodným vývojem. Ačkoliv kausální genová terapie nadále není možná, možnosti farmakologické terapie se rozšířily. Již deset let je u nás dostupný stiripentol, novými léky jsou fenfluramin a kanabidiol. Neméně důležitou součástí komplexní péče je i terapie komorbidit – poruch chování, hyperaktivity, poruchy chůze. Cílem sdělení je aktualizace doporučení terapeutických postupů.

Handout

Abstrakt

Chápání konceptu paliativní péče pouze v rovině péče o pacienty v terminální fázi onemocnění je z dnešního pohledu zcela obsolentní. Principy paliativní péče, zejména u neurologicky nemocných pacientů, jsou aplikovány v kterémkoliv věku nebo fázi onemocnění a paliativní péče může trvat roky i desetiletí. Zahrnuje komplexní multidisciplinární přístup zaměřený na redukci projevů základního onemocnění, zachování nebo zlepšení kvality života (QoL) pacienta a jeho rodiny, a v některých případech také prodloužení života. Epileptologie byla v tomto kontextu oblastí ještě donedávna značně opomíjenou. Právě časné zahájení neuropaliativní péče u vybraných pacientů s ultrarefrakterními genetickými epilepsiemi je z hlediska vnímání QoL kruciální. Primárním cílem léčby těchto pacientů je tedy nejen dosažení co možná nejvyšší míry kontroly záchvatů, ale také léčba a prevence komorbidit, které jsou s nimi velmi četně asociovány a mohou být pro pacienta a jeho rodinu srovnatelně limitující, jako epileptické záchvaty. Nedílnou úlohou dispenzárního epileptologa je správná a včasná integrace principů obecné paliativní péče v rámci diagnosticko-terapeutického managementu u jednotlivých pacientů. V případě, že intenzita obtíží přesahuje možnosti řešení v rámci obecné paliativní péče, je nutná spolupráce s interdisciplinárním týmem odborníků poskytujících specializovanou paliativní péči.

Abstrakt

Termín alternativní medicína označuje široké spektrum léčebných postupů vymezující se především nesplněním kritérií medicíny založené na důkazech, tzv. evidence based medicine (EBM). Těmto metodám častěji podléhají pacienti s onemocněním s nepříznivou prognózou, kde postupy EBM medicíny jsou omezené. Vedle neškodných metod se v dnešní době objevují alternativní nebezpečné metody, které mohou pacienta bezprostředně ohrozit na zdraví. Tyto metody nepodléhají žádnému centrálnímu dohledu nad kvalitou či bezpečností aplikace. Formou srozumitelné kazuistiky bychom rádi informovali odbornou společnost dětských neurologů o možných komplikacích v důsledku podstoupení jedné z těchto metod, konkrétně neregistrované aplikace alogenních kmenových mesenchymálních buněk. Rodiče jedné z našich pacientek s genetickým syndromem a neurologickými symptomy se o této možnosti dozvěděli v rámci sociálních skupin rodičů s postiženými dětmi a na základě laických informací nechali své dceři v dobré víře aplikovat intravenozně a paralelně s tím dokonce i intrathekálně alogenní mesenchymální buňky v nemocnici Malacky na Slovensku. V návaznosti na aplikaci dívka rozvinula obtíže charakteru febrilních stavů doprovázené zvracením a neklidem, jejichž možnou souvislost se zákrokem pracoviště v Malackách nepřipouštělo. Po dvou měsících přetrvávajících obtíží byla přijata a dovyšetřena na Pediatrické klinice 2. lékařské fakulty UK a FN Motol a následně na i Klinice dětské neurologie 2. lékařské fakulty UK a FN Motol. Na základě běžně dostupných i nadstandarních vyšetření jsme odhalili zánět centrální nervové soustavy mimikující těžkou purulentní meningitidu, infekční agens však nalezeno nebylo. Diagnostický postup a následný terapeutický managment byl komplikován nedostatkem validních informací v odborné světové literatuře. Ve spolupráci s externími pracovišti - cytometrickou laboratoří CLIP s.r.o. a laboratoří Ústavu hematologie a krevní transfuze, jsme se snažili identifikovat alogenní tkáň a blíže pochopit modifikaci alogenních mesenchymálních buněk v intrathekálním kompartmentu, v tom jsme však nebyli úspěšní. Stav dívky se nakonec stabilizoval. Touto cestou bychom chtěli ale především předcházet případným podobným nešťastným příběhům a pomoci dalším rodinám nepodlehnout “zázračným účinkům” alternativních postupů.