Abstrakt
Deprese ve vyšším věku (late-life depression, LLD) je definována jako depresivní epizoda, která se objeví po 65. roce věku bez ohledu na dobu počátku onemocnění. LLD bývá dělena na depresi s pozdním počátkem (≥65 let věku, late-onset depression, LOD) a depresi s časným začátkem (<65 let věku, early-onset depression, EOD). Někdy je kladena dělící věková hranice i na jiný věk (50, 60 let). V léčbě LLD jsou používány obdobné metody jako v léčbě mladších dospělých, tj. psychoterapie (supportivní, kognitivně behaviorální, interpersonální, rodinná aj.) včetně psychoedukace, nefarmakologické biologické léčebné metody (cvičení, léčba světlem, repetitivní transkraniální magnetická stimulace (rTMS), elektrokonvulzivní léčba (ECT)) a psychofarmakologická léčba (antidepresiva (AD) či jejich kombinace, augmentační postupy-např. lithium). Antidepresiva představují základ intervence u LLD. Léčba LLD vyžaduje vzhledem změnám spojeným se stářím a komorbidním somatickým onemocněním vyšší opatrnost. Stále platí zásada „start slow, and go slow, but go“ (začínej pomalu, jdi pomalu, ale jdi).
Principy léčby LLD:
a. Určit cílové symptomy léčby a mapovat předchozí léčebné pokusy.
b. Multidisciplinární přístup.
c. Upřednostnit monoterapii
d. Spolupracovat s klinickým farmakologem.
e. Monitorovat klinický stav (hodnotící škály) včetně kognitivních funkcí a výskyt nežádoucích účinků.
g. Vysazovat léky, které nejsou účinné, či jejichž benefit není dostatečný, a pokud možno, vyhnout se lékům s anticholinergním potenciálem.
h. Provést psychoedukaci pacienta a rodiny.
i. Kontrola laboratorních parametrů se zohledněním somatických komorbidit.
j. Zvažovat i výskyt raritních nežádoucích účinků psychofarmak.
V recentní metaanalýza účinnosti AD zahrnula 44 studií a celkovým počtem 6373 nemocných starších 65 let (Gutsmiedl et al., 2020) dosáhlo odpovědi na léčbu 50,7% participantů.
Většina metaanalýz prokázala účinnost antidepresiv oproti placebu a jejich obdobnou účinnost, ale některé poukázaly na nízkou účinnost či neúčinnost antidepresiv u pacientů straších 65 či 75 let a u pacientů, kde deprese začala až ve vyšším věku.
V případě LLD rezistentní na léčbu jsou užívány stejné postupy jako u depresivních mladšího věku, nicméně pro některé postupy není k dispozici dostatek spolehlivých údajů o jejich účinnosti (lithium, kombinace AD, léčba trijodtyhroninem atd.).
V první dekádě našeho století byly vytvořeny dva algoritmy léčby LLD, které operacionalizovaly léčbu, abstrahovaly od volby farmako na základě příznaků, uváděly doporučená antidepresiva a jejich dávkování (Prevention of Suicide in Primary Care Elderly: Collaborative Trial (PROSPECT); Improving Mood-Promoting Access to Collaborative Treatment (IMPACT) (Mulsant et al., 2001; Unutzer et al., 2001)). V prospektivních studiích ověřujících účinnost obou algoritmů dosahovala léčba (1 rok) podle definovaného algoritmu významně lepší účinnost než léčba obvyklá. Recentní kanadská vodítka k léčbě uvádějí jako AD první volby s nejvyšším stupněm důkazů duloxetin, mirtazapin a nortriptylin.
Přes existující důkazy o účinnosti antidepresiv v léčbě LLD, není intervence nikterak snadná a vyžaduje často mezioborovu spolupráci, jak v léčbě samotné, tak i v diagnostice. Existují oblasti, kde není k dispozici dostatek údajů (účinnost některých léčebných postupů aj.), nebo jsou problematické, jak v léčbě LLD (např. farmakologická kaskáda), tak i v léčbě deprese ve středním věku (volba léčby podle příznaku, použití algoritmů léčby aj.).
Podpořeno grantem AZV MZ ČR NV18-04-00260 a projektem PROGRES Q35
Literatura:
Gutsmiedl K, Krause M, Bighelli I, Schneider-Thoma J, Leucht S. How well do elderly patients with major depressive disorder respond to antidepressants: a systematic review and single-group meta-analysis. BMC Psychiatry 2020; 20: 102.
Mulsant BH, Alexopoulos GS, Reynolds CF, 3rd, Katz IR, Abrams R, Oslin D, Schulberg HC, Group PS. Pharmacological treatment of depression in older primary care patients: the PROSPECT algorithm. Int J Geriatr Psychiatry 2001; 16: 585-592.
Unutzer J, Katon W, Williams JW, Jr., Callahan CM, Harpole L, Hunkeler EM, Hoffing M, Arean P, Hegel MT, Schoenbaum M, Oishi SM, Langston CA. Improving primary care for depression in late life: the design of a multicenter randomized trial. Med Care 2001; 39: 785-799.
