LÉČBA V PSYCHIATRII IV.

Abstract

Cílem sympozia je přiblížit doporučené postupy Ministerstva zdravotnicví k procesu reformy péče o duševní zdraví v oblasti ochrany práv pacientů. Seznámíte se s problematikou uchopení omezovacích prostředků, představen bude proces individuálního plánování spolu s pacientem, přiblížen způsob práce s problematikou stížností. Dále budou představeny vodítka pro psychiatrické nemocnice jako klíčový rámec ochrany práv navazující na standardy Světové zdravotnické organizace QualityRights Toolkit, vycházející z Úmluvy o právech osob se zdravotním postižením.

Abstract

Prezentace je zaměřená na popis jednotlivých diagnostických kategorií v nové klasifikaci duševních poruch v oblasti parafilií a částečně i poruch genderové identity, s důrazem na zjištění rozdílů mezi MKN 10 a MKN 11. Na tuto prezentaci pak navazují další prezentace upřesňující novou koncepci parafilií a její důsledky pro terapii těchto poruch pro ČR.

Abstract

V prezentaci představuje nové doporučené postupy pro léčbu pacietnů s poruchou sexuální preference vypracované F. Thibaudovou pro Světovou federací společností biologické psychiatrie. Ty si kladou za základní cíl zhodnotit roli jednotlivých farmakoterapuetických strategií. Jelikož se tyto léčebné modality neaplikují izolovaně, jsou zčásti reflektované i psychoterapeutické intervence.

Abstract

Úvod: Cílem přednášky bude popsat situaci lidí s parafilní preferencí a popsat nastavení českého systému v oblasti poskytování specializovaných služeb pro jedince s parafilní preferencí v rámci České republiky. Metody: Prezentované údaje byly čerpány z dostupné literatury, online vyhledávání, volně dostupných statistik daných rezortů a skrze přímé dotazy na jednotlivé poskytovatele péče či vlastníky dat. V případě chybějících údajů byly provedeny vlastní kvalitativní a kvantitativní řešení (např. prevalence parafilních preferencí v ČR, průzkum v Československé komunitě ČEPEK, apod.). Výsledky: Na základě celorepublikového šetření bylo zjištěno, že lidé s parafilní preferencí jsou v naší populaci poměrně hojně zastoupenou skupinou (Bártová a kol., 2021). K preferenci alespoň jedné parafilie se přihlásilo 31,3% mužů (n = 1571) a 13,6% žen (n= 683). Údaje z Ústavu zdravotnických informací a statistiky ČR o reálném počtu pacientů s diagnózou F65 neodráží vysoké prevalenční hodnoty parafiliích preferenci, což naznačuje, že velká část jedinců s parafilní preferencí nikdy odbornou sexuologickou pomoc nevyhledala a ani nebyla zaznamenána jejich delikvence. Jedná se tedy pro český systém o poměrně neznámou skupinu lidí. Většina osob s parafilní preferencí se do hledáčku systému odborné péče dostane pozdě, nejčastěji až když spáchají nějaký přečin. Důvody, proč tato cílová skupina vyhledává odbornou pomoc zřídka, patří obava z přiznání identity a deanonymizace, obava z nahlašovací povinnosti odborníka, z automatického přidělení diagnózy poruchy sexuální preference a následné nasazení medikace, a také vysoká stigmatizace. Na straně systému se však potýkáme s některými nedostatky, které nabídku specifické péče o parafilní osoby omezují. Patří sem zejména neexistence specifického výcviku pro práci s lidmi s parafilní preferencí či nedostatečná kapacita zdravotnických odborníků. Závěr: V České republice existuje poměrně dobře vyvinutá systémová péče o jedince s parafilní preferencí, kteří již mají za sebou historii spáchání sexuálně motivovaného trestného činu. Možnosti terapeutické léčby u jedinců s parafilní preferencí, kteří dosud žádný sexuální delikt nespáchali, nebo nebyli systémem dosud detekováni, jsou však poměrně omezené.

Abstract

Během posledního desetiletí se vedla debata o tom, zda by kompulzivní sexuální chování mělo být klasifikováno jako duševní/behaviorální porucha. Po dlouhých letech odborných debat a zvažování názvu diagnózy (např. hypersexualita, sexuální závislost, sexuální kompulzivita, sexuální impulzivita nebo porucha související s parafilií), se tato diagnóza konečně objevuje i v poslední revizi MKN – 11(ICD-11; WHO, 2020; Kraus et al., 2018) a je pod názvem Porucha kompulsivního sexuálního chování (Compulsive sexual behavior disorder, dále jen CSBD) zařazena do poruch kontroly impulzů. Podle definice je charakterizována přetrvávající neschopností ovládat sexuální impulsy a nutkání, což má za následek dlouhodobě opakující se sexuální chování, které způsobuje výraznou úzkost nebo narušení osobní, rodinné, sociální, profesní nebo jiné důležité oblasti fungování jedince. Mezi důležité charakteristiky této diagnózy patří zejména role sexuálního chování jako maladaptivní strategie zvládání a regulace emocí, důležité je rovněž zvážení vylučovacích kritérií (např. bipolární porucha, závislost na návykových látkách). Častou komorbidní diagnózou je přítomnost parafilní poruchy. Ze současné klinické praxe se ukazuje zvýšený zájem o profesní intervenci u jedinců trpících CSBD. Pacienti s CSB často vnímají své sexuální chování jako přehnané, ale nejsou schopni ho ovládat; jednají impulzivně a/nebo jsou sužováni obsedantními myšlenkami a kompulzivním chováním. Podle nejnovějších guidelines léčba CSB zahrnuje psychoterapeutickou práci (KBT, dynamická psychoterapie), doporučení účasti na svépomocných skupinách a často farmakoterapii (antidepresiva, stabilizátory nálady, anti-androgeny).

Abstract

V rámci české sexuologické školy existuje dlouhodobá tradice léčby parafilií ve forenzním kontextu. Preventivní intervence pro sebeidentifikující se osoby s parafilní poruchou však představuje široké spektrum možností od internetových platforem umožňujících sebe-posouzení, přes poradenství a krizovou intervenci až po intensivní individuální a skupinovou psychoterapii. Mezi nejvyužívanější psychoterapeutické postupy v terapii parafilních poruch u nás i v zahraničí patří zejména kognitivně-behaviorální a dynamická psychoterapie, dále pak Good-Lives Model, prevence relapsu a specializované terapeutické školy (Např. Berlin Dissexuality Therapy), existují samozřejmě recentní guidelines pro farmakotherapeutické postupy (Thibaut et al. 2020). Efektivita byla prokázána zejména v rámci aplikace služeb na základě tzv. risk-need-responsivity principu, který předpokládá distribuci intenzivní péče směrem k jedincům ve zvýšeném riziku páchání sexuální delikvence. Většina autorů se shoduje na tom, že parafilie jsou trvalou charakteristikou daného jedince. Pomocí terapie lze modifikovat vnější projevy (sexuální chování), preferenci však nelze změnit. V přednášce představíme obecná doporučení a praktické kroky jak u osob s parafilií terapeuticky pracovat, od zvládnutí prvního kontaktu, vytváření terapeutického plánu se zapojením strukturovaného risk assesmentu a individuální zaměření cílů terapie.

Abstract

V souhrnné přednášce se zaměříme na změny diagnostických kritérií v Mezinárodní klasifikaci nemocí MKN-11 (ICD-11) oproti klasifikaci užívané doposud, tedy MKN-10 (ICD-10). Probereme základní doporučené postupy v léčbě, farmakoterapii i psychoterapeutické přístupy, a podíváme se na nové trendy v terapii generalizované úzkostné poruchy.

Abstract

Souhrn: Panická porucha a separační úzkostná porucha jsou podle ICD-11 řazeny do kategorie "Úzkostných poruch a poruch spojených se stresem". Panická porucha: Ve srovnání s diagnostickými pokyny ICD-10 nebyly v ICD-11 pro panickou poruchu učiněny žádné zásadní koncepční změny. Panická porucha je nadále definována náhlými a opakujícími se záchvaty paniky, které nejsou omezeny na konkrétní podněty nebo situace. ICD-11 navíc zdůrazňuje, že zásadní pro stanovení diagnózy panické poruchy jsou obavy z recidivy neočekávaných záchvatů paniky (anticipační úzkost). Léčba panické poruchy: Jednoznačně nejlepší výsledky v léčbě přináší farmakoterapie v kombinaci s psychoterapií v podobě kognitivně behaviorální terapie (KBT). Podle aktuálních doporučení pro farmakologickou léčbu panické poruchy se u akutních záchvatů paniky navrhuje užití krátkodobě působících benzodiazepinů. Inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI) a serotoninu + noradrenalinu (SNRI) představují léčbu první volby pro dlouhodobou léčbu, kterou se z důvodů prevence relapsům doporučuje nastavit na dobu minimálně šest až osm měsíců. Separační úzkostná porucha: Ve srovnání s ICD-10, kde byla separační úzkostná porucha brána pouze na dětská diagnóza "separační úzkostná porucha v dětství" (Emoční poruchy se začátkem specifickým pro dětství), je v ICD-11 separační úzkostná porucha začleněna do kategorie "Úzkostných poruch a poruch spojených se stresem". ICD-11 podporuje konceptualizaci separační úzkostné poruchy jako stavu, který se vyskytuje jak u dětí, tak u dospělých. ICD-11 charakterizuje tuto poruchu jako nepřiměřený a nadměrný strach nebo obava z odloučení od těch, s nimiž má jedinec hluboké citové pouto. U dětí a mládeže jsou klíčové postavy nejčastěji rodiče, pečovatelé nebo jiní členové rodiny. U dospělých se separační úzkost vztahuje nejčastěji k partnerovi nebo dětem. Projevy strachu nebo úzkosti jsou doprovázeny: trvalými obavami z nepředvídatelných katastrofických událostí (např. únos), zabezpečovacím chováním (např. odmítnání jít do školy, nebo do práce, jít spát bez blízké osoby), přítomností nadměrné tísně (např. záchvaty vzteku, sociální stažení) související s odloučením od blízké osoby, fyzickými příznaky (např. nevolnost, zvracení, bolest břicha, hlavy) přítomnými v situacích, kdy je nutné odloučení od blízké osoby. Tyto příznaky jsou dlouhodobé (tj. trvají alespoň několik měsíců), nelze je vysvětlit přítomností jiné duševní poruchy (např. agorafobie) a vedou k významnému narušení osobních, rodinných, sociálních, vzdělávacích, profesních nebo jiných důležitých oblastí fungování. Léčba separační úzkostné poruchy: Léčebná doporučení u dospělých jsou obdobná doporučením pro léčbu jiných úzkostných poruch (např. agorafobie). Doporučuje se jak psychoterapie (KBT, rodinná terapie, dialektická behaviorální terapie), tak farmakoterapie, ve které antidepresiva z kategorie SSRI a SNRI představují první volbu pro dlouhodobou léčbu. Reference: BANDELOW, Borwin; MICHAELIS, Sophie; WEDEKIND, Dirk. Treatment of anxiety disorders. Dialogues in clinical neuroscience, 2017, 19.2: 93. GAUTAM, Shiv, et al. Clinical practice guidelines for the management of generalised anxiety disorder (GAD) and panic disorder (PD). Indian journal of psychiatry, 2017, 59.Suppl 1: S67. KOGAN, Cary S., et al. The classification of anxiety and fear‐related disorders in the ICD‐11. Depression and anxiety, 2016, 33.12: 1141-1154. REED, Geoffrey M., et al. Innovations and changes in the ICD‐11 classification of mental, behavioural and neurodevelopmental disorders. World Psychiatry, 2019, 18.1: 3-19.

Abstract

Agorafobie (6B02) je specifikovaná nadměrným strachem a úzkostí, která se objevuje v situacích, ze kterých je těžké uniknout, nebo může být těžko dostupná pomoc (cestování v městské hromadné dopravě, pobyt v davu, či tlačenici, být v otevřeném prostranství sám/-a apod.). Jedinec s tímto postižením se aktivně takovým situacím vyhýbá, nebo je schopen se jim vystavit pouze za specifických podmínek, jako třeba za doprovodu důvěryhodné osoby, nebo v nich vydrží za přítomnosti velkého strachu, či úzkosti. Skupina specifických fobií (6B03) je definována jako zřetelný a nadměrný strach, nebo úzkost, která se vyskytuje při vystavení specifickému, či více specifických objektů, případně situací (určité zvíře, cestování letadlem, strach z výšek, hřmění apod.). Těmto objektům, či situacím se daný jedinec vyhýbá, případně je vystavení se jim doprovázeno silným strachem, či úzkostí. Symptomy by u obou diagnostických jednotek měly přetrvávat po dobu několika měsíců a intenzita příznaků by měla dosahovat takové míry, která přináší obtíže, nebo limitující postižení v osobních, rodinných, sociálních, studijních/ pracovních, či v jiných důležitých složkách života. Příspěvek si klade za cíl zmapovat změny u výše zmíněných diagnostických jednotek vzhledem k nové klasifikaci dle MKN-11 (ICD-11) a seznámit s nimi odbornou společnost. Dále budou prezentovány novinky v přístupu k léčbě ve farmakologických, tak i v terapeutických možnostech.

Abstract

Sociální úzkostná porucha (6B04) je úzkostná porucha, která se projevuje nadměrným strach nebo úzkostí v jedné nebo více sociálních situacích. Těmito situacemi jsou např. sociální interakce, aktivity, při kterých může být jedinec pozorován nebo vystupování na veřejnosti před ostatními. Jedinec má nadměrné obavy, že bude jednat způsobem nebo se u něj projeví úzkostné příznaky, které budou ostatními negativně hodnoceny. Relevantním sociálním situacím se následně jedinec důsledně vyhýbá nebo se jim vystavuje za přítomnosti intenzivního strachu nebo úzkosti. Symptomy této diagnostické jednotky nejsou přechodné, přetrvávají minimálně po dobu několika měsíců. Příznaky nelze lépe vysvětlit jinou duševní poruchou. Intenzita symptomů dosahuje takové míry, která přináší významné narušení osobních, rodinných, sociálních, vzdělávacích, profesních nebo jiných důležitých oblastí fungování. Pokud je zachováno fungování, je to pouze prostřednictvím dalšího nadměrného úsilí. Cílem příspěvku je zmapovat změny u této diagnostické jednotky v rámci změn v klasifikaci dle MKN-11 (ICD-11) a seznámit s nimi odbornou společnost. Dále budou prezentovány novinky v přístupu k léčbě.

Abstract

Klasifikace MKN 11 přináší změnu v diagnostice PTSD ve smyslu zjednodušeného souboru clusterů příznaků a také novou diagnózu komplexní PTSD. Tato diagnóza kromě jádrových příznaků PTSD zahrnuje také komplexnější profil symptomů v oblasti regulace emocí, sebepojetí a vztahů, které se vytvářejí u lidí vystavených prolongovanému nebo opakovanému traumatu. Vysvětlení nových diagnostických kriterií PTSD, jejich srovnání s kritérii stávajícími a seznámení s diagnózou KPTSD bude doplněno stručným přehledem aktuálních léčebných postupů u těchto poruch. Vzhledem k tomu, že traumatické prožitky v dětství jsou časté a v dospělosti mohou přispívat k rozvoji různých duševních poruch, přináší nová diagnostika naději, že povede k lepšímu rozvoji a využívání cílených léčebných postupů a celkově k lepší péči o tyto zranitelné pacienty.

Handout

Abstract

Po dlouhých letech příprav, ohlašování termínů spuštění nové (revize) Mezinárodní klasifikace nemocí (MKN-11) a jejich opětovné rušení a vyhlašování termínů nových se rychle blíží okamžik, kdy bude zahájeno závazné používání nového kódování dle MKN-11. V oblasti klasifikace duševních poruch jsme si během let čekání zvykli na porovnávání platné MKN-10 s DSM-5 a případně i používání popisů některých poruch podle DSM-5 alespoň pro doplnění formulací diagnóz MKN-10. V adiktologii se tomu tak dělo zejména s ohledem na pozitivně hodnocené klasifikační schéma DSM-5 ‎a preciznější a diferencovanější formulace v kapitole Poruchy související s návykovými látkami a návykové poruchy.‎ Autor se zabývá srovnáním vývoje a porovnáním aktuálního stavu obou klasifikačních systémů. Lze konstatovat, že adiktologická kapitola v MKN-11 (Poruchy vzniklé užíváním látek a závislosti) nepředstavuje dramatickou změnu a nedosahuje výraznějších posunů, jako tomu bylo v případě rozdílu mezi DSM-IV a DSM-5. Bude zajímavé sledovat, zda snaha MKN-11 o zjednodušení pro klinickou oblast a reflexi vývoje v oblasti vědy a výzkumu bude v praxi vnímána jako natolik užitečná, že nebude potřeba (tak často) vypomáhat si DSM-5.

Abstract

Prvopočátky dětské a dorostové adiktologie sahají do 50. let minulého století a byly mj. vyjádřeny vznikem zcela originálního konceptu specializované krajské ambulance v roce 1957, která bohužel později zanikla. Poslední dvě dekády běží reflexe vývoje celého tohoto segmentu adiktologické péče a došlo jak ke zmapování a katalogizaci těchto provozů, tak ke vzniku samostané Sekce při SNN ČLS JEP a ČAA. Vznik pilotního projektu meziborové dětské adiktologické ambulance byl v roce 2015 podpořen VZP, a po ověření a úspěšné evaluaci konceptu této ambulance (v roce 2016) došlo k rozvoji celého modelu. Ten byl inspirován Doporučenými postupy vzniklými ve Velké Británii. V dalším období došlo k usazení celého koceptu Dětské a dorostové adiktologie a překladu dalších doporučených postupů, tentokráte pro práci s těhotnými uživatelkami návykových látek. V průběhu let 2020 – 2021 pak postupně byl zpracován aktuální přehled stavu doporučených postupů pro tuto oblast, a to jak z hlediska strukturálního, tak z hlediska procesuálního. Dostupné zahraniční guideliny nyní pokrývají všechny základní složky péče a cílové skupiny a vytváří dnes zcela svébytnou oblast prevence a léčby. V prezentaci bude tento současný stav a hlavní koncepty představen, včetně stavu přípravy prací pro vznik původních tuzemských doporučených postupů v rámci vznikajícího projektu pod patronací SNN ČLS JEP za podpory TAČR a včetně vzniklé pracovní verze Koncepce sítě služeb dětské a dorostové adiktologie (která je v aktuální diskusi a interním připomínkovém kole). Podpora institucionálního programu PROGRES P06 UK. Grant Nadace Sirius. Pro podrobnější dostupné informace: Miovský, M., Popov, P. (2016). Dětská a dorostová adiktologie na prahu emancipace? Adiktologie, 16(4), 272-279. Miovský, M., Popov, P. (2016). Evaluace přípravy a procesu pilotního projektu ambulance dětské a dorostové adiktologie [Planning and Process Evaluation of an Outpatient Addiction Treatment Clinic for Children and Adolescents as a Pilot Project]. Adiktologie, 16(4), 292–318. Miovský, M., Šťastná, L., Popov, P. (2016). Model struktury programu a činnosti ambulance dětské a dorostové adiktologie. Adiktologie, 16(4), 330–341.

Abstract

Kouření představuje globálně jeden z hlavních rizikových faktorů podílející se na celkové nemocnosti a úmrtnosti. V ČR je příčinou téměř pětiny úmrtí. Přes úspěchy v kontrole tabáku se nedaří dosáhnout světa bez tabáku, tj. snížit prevalenci kouření na nulu, a to ani v zemích, které dosud dosahovaly nejlepších výsledků. "Lidé kouří kvůli nikotinu, ale umírají kvůli dehtu." Tento slavný výrok vyjadřuje princip harm reduction strategie v kontrole tabáku, tj. dodávku nikotinu jinak než inhalací tabákového kouře. Rozšiřující se nabídka alternativních produktů pro užívání nikotinu v posledních letech (elektronické cigarety, zahřívaný tabák, orální tabák) představuje příležitost ke snížení veřejnozdravotních následků kouření, ale také výzvu pro regulaci a dosavadní politiky kontroly tabáku. Na jedné straně mají tyto alternativní produkty potenciál snížit míru kouření mezi dosavadními kuřáky, na druhé straně existují obavy, že je budou užívat neuživatelé a bývalí kuřáci. Příspěvek shrne nejnovější fakta a doporučení týkající se harm reduction strategií v kontrole tabáku.

Abstract

Sympozium se bude věnovat diagnostice a léčbě OCD a příbuzných poruch, disociativních poruch, poruch tělesné tísně a tělesných prožitků a faktitivních poruch. Budou probrány rozdíly v diagnostice v MKN-10 a MKN-11 a budou uvedeny doporučené postupy ve farmakoterapii a psychoterapii u těchto diagnostických skupin.

Abstract

Workshop bude zaměřen na zkreslení, ke kterým dochází při našem rozhodování vinou špatného odhadu pravděpodobnosti a špatného odhadu hodnot. S odkazem na práce Daniela Kahnemana a Amose Tverskyho bude popsán rozdíl mezi intuitivním a racionálním posuzováním, resp. mezi rychlým a pomalým myšlením, při jejichž volbě se uplatňuje mj. též míra stresu a tlak času. K dalším faktorům, jež ovlivňují naše rozhodování, patří tzv. default efekt, efekt návnady (decoy effect), chyba kotvení (bias indukovaný úvodní informací), efekt rámce (framing effect), averze ke ztrátě, konfirmační bias, status quo bias, bias autority, efekt vlastnictví, omyly v plánování, efekt přehnané sebejistoty a chyba slepého bodu. Paradoxem volby je, že zvýšená škála možností (alternativ) nemusí nutně vést k vyšší spokojenosti s výsledkem rozhodnutí. Příliš mnoho možností ve skutečnosti brání naší schopnosti užívat si a ocenit to, co volíme. Důležitou technikou při ovlivnění volby je tzv. pošťouchnutí (nudge). Workshop předvede konkrétní příklady jednotlivých faktorů, pravděpodobnostní výpočty, ukázky různých zkreslení (bias) a bude interaktivně trénovat "nudge" například ke zvyšování adherence v léčbě.