55. ČESKO - SLOVENSKÉ DNY DĚTSKÉ NEUROLOGIE

Abstrakt

U dětí s komplikovanou zdravotní anamnézou je rehabilitace hlavním terapeutickým prostředkem, který může zásadně ovlivnit kvalitu života daného jedince i jeho pozdější zařazení do společnosti. Je rozdíl, zda dítě s kombinovanou vadou bude odkázáno na invalidní vozík a péči druhé osoby, nebo zda bude, např. s pomocí kompenzačních pomůcek, alespoň do určité míry sebeobslužné. Podmínkou úspěchu je nejen časná diagnostika, ale zejména časné zahájení komplexní rehabilitace. V praxi často dochází k podceňování možností dětí s těžkou prematuritou, komplikovanou řadou dalších potíží. Pod tlakem anamnestických údajů pak může dojít k volbě nedostatečných metodických postupů v rehabilitaci. Na konkrétním případu JM lze prezentovat, jak zařazení komplexního přístupu lze i s více, než ročním zpožděním, dohnat a rozvinout schopnosti a dovednosti dítěte i přes jeho závažnou a komplikovanou osobní anamnézu. Chlapec byl převzat do ambulantní péče v listopadu 2019 ve věku 19 měsíců jako ležící, bez dalších pohybových dovedností. Dominovala komunikační pozice „kolébky“ s předsunutou hlavou a tonickou extenzí zvednutých dolních končetin, ruce téměř trvale v ústech, výrazná salivace. Po vyjmutí rukou z úst následovala nespokojenost, nezájem o nabídku rozvoje úchopu (včetně použití kousátek apod.) a okamžitý návrat k zavedenému stereotypu, který chlapce zjevně uklidňoval a dodával mu jistoty v dané poloze. S matkou komunikoval vokalizací, používal slabiky ma-ma, ba-ba, ovšem bezobsažně. Rozlišoval rodiče od cizích osob. Matka měla sešit formátu A4, kde na každý den měla plán, kam všude musí jet na vyšetření a terapie, které byly realizovány pasivně, tedy s chlapcem „bylo cvičeno, pracováno“, matka nebyla v těchto aktivitách zacvičena. Chlapec trávil velké množství času v autosedačce při přesunech. Doma byl v postýlce, nebo na gauči. Primární bylo tedy stanovení krátkodobého rehabilitačního plánu, kdy jedním z hlavních cílů byla reorganizace denních aktivit tak, aby chlapec měl dostatek času pro vlastní rozvoj po pohybové i mentální stránce. Dosavadní rehabilitační postup byl korigován a frekvence návštěv rehabilitace (původně 1-2x týdně) byla upravena podle potřeb matky a dítěte s ohledem na zařazování nových prvků do denního programu. V rámci denního režimu došlo k přesunu na „hrací“ plochu na zemi a pěnové podložce. K zásadní změně došlo v zapojení matky do terapeutických postupů, neboť původně byl chlapec pouze „cvičen“ metodou reflexní lokomoce podle Vojty a to bez vyžadované spolupráce matky a bez domácí terapie. Jiné terapeutické postupy nebyly zařazeny. Změna spočívala v důsledné instruktáži matky ohledně fyziologického pohybového vývoje a jeho podpory. Pro nedostatek zrakové kontroly bylo nutno chlapce s jednotlivými prvky vertikalizace postupně seznamovat, což se neobešlo bez odporu z jeho strany. Matka byla detailně seznámena s principy a postupy Vojtovy reflexní lokomoce (VRL) a terapie byla provázána tak, aby po aktivaci ve VRL následoval aktivní nácvik pohybu s dopomocí. Nutná byla korekce v oblasti kompenzace zrakové vady, chlapec brýle okamžitě po nasazení odhazoval. „Terapeutické“ řešení tohoto nešvaru bylo velmi kreativní, ale nakonec přineslo pozitivní výsledek. Vzhledem k věku chlapce a relativně dobré svalové síle byla do terapie zařazena i pasivní vertikalizace a to zejména v dynamickém režimu, prostřednictvím hipoterapie, kterou chlapec od března 2020 absolvoval dlouhodobě ve frekvenci dvou terapií o délce 15 – 18 minut týdně v poloze motivačního sedu. Po poměrně dlouhém „hluchém“ a krušném období jsme se dočkali prvních terapeutických výsledků v dubnu 2021 ve formě zahájení spontánního přetáčení ze zad na břicho a zpět a podsouvání kolen v poloze na břiše. Následoval raketový nástup rozvoje vertikalizace a v listopadu 2021, tedy po dvou letech společné práce původně pouze ležící dítě, u kterého bylo při převzetí do péče plánováno zavedení PEGu, jí lžičkou, vstává přes nakročení u opory, zkouší kvadrupedální lokomoci ve vertikále, s adekvátní dopomocí kráčí vpřed a to i přes drobné překážky, samostatně tlačí dětský kočárek a přes těžkou zrakovou vadu využívá zrak v prostorové orientaci a to s brýlemi na nose, které odhazuje pouze sporadicky, jako pomstu za vynucené úsilí. Kvalita vertikalizace samozřejmě není optimální, dominuje trupová nestabilita, nekvalitní práce s těžištěm a výrazný nedostatek pudu sebezáchovy, ale ještě nejsme v cíli. V březnu 2022 jsme zahájili další cyklus hipoterapie (sezónně vždy březen – listopad) a nadále pokračujeme v asistované bipedální lokomoci s použitím opěrných i balančních prvků. Závěrem lze tedy konstatovat, že i jedinec s velmi závažnou osobní anamnézou může při vhodně zvolených postupech, dostatečné kreativitě zúčastněných, velké míře trpělivosti a úzké spolupráci s rodiči, kdy terapie plyne prostřednictvím denních aktivit kontinuálně, dosáhnout vysoké míry vertikalizace a samostatného pohybu.

Abstrakt

V posledním desetiletí se o onemocnění asociovaném s tvorbou protilátek proti myelinovému oligodendrocytárnímu glykoproteinu (MOGAD) dozvídáme stále nové informace. V prezentaci je kladen důraz na klinické projevy a dosavadní poznatky o terapii. Teoretická data jsou doplněna praktickými zkušenostmi s pacienty, které sledujeme na Klinice dětské neurologie LF MU a FN Brno. Mezi charakteristické iniciální klinické příznaky patří bilaterální a rekurentní optická neuritida, transverzální myelitida a akutní diseminovaná encefalomyelitida. Z atypických projevů zmiňujeme například encefalitidu, epileptické záchvaty a "leukodystrophy-like" fenotyp. Jedna z našich pacientek prodělala epileptický záchvat osm měsíců před optickou neuritidou. V roce 2019 byla autory z Číny (Zhong et al) publikována souhrnná práce poukazující na skutečnost, že epileptický záchvat a/nebo encefalopatie nejsou u MOGAD ojedinělým projevem a jsou často asociovány s kortikálními či subkortikálními demyelinizačními lézemi na magnetické rezonanci. U pacientů, kteří prodělali epileptický záchvat, bylo následně zaznamenáno zvýšené riziko multifázického průběhu nemoci. V dnešní době je k dispozici několik studií, které potvrzují přítomnost záchvatů u 14 až 36 % pacientů s MOGAD. K diagnostice pozitivity protilátek anti-MOG IgG je doporučeno využívat buněčnou assay (cell based assay). Akutní terapeutický postup zůstává již několik let bez významné změny. Spočívá v aplikaci intravenózního methylprednisolonu, intravenózních imunoglobulinů či podstoupení plazmaferézy. Je otázkou, jak moc být v akutní léčbě "razantní" a jak jednotlivé léčebné postupy správně načasovat. Na kazuistice čtrnáctileté dívky diskutujeme risk versus benefit časného podání plazmaferézy u pacientů s optickou neuritidou. Většina léčených dětí je následně propuštěna do ambulantní péče s postupným taperem perorálních kortikosteroidů, který bývá rozplánován na delší časové období než u pacientů s roztroušenou sklerózou. Dnešní terapeutické přístupy po první atace zahrnují využití strategie "watch and wait" za přísného neurologického monitoringu. Pokud je ovšem iniciální ataka těžká, lze zvážit časnou chronickou imunosupresi. Standardně předepisovanými léky jsou azathioprin, rituximab, mykofenolát mofetil nebo intravenózní imunoglobuliny. U relabujícího průběhu onemocnění volíme kombinovanou imunosupresi či zvažujeme tocilizumab nebo eculizumab. Závěrem zmíníme podmínky deeskalace terapie, která by měla být uvážená a individualizovaná. V roce 2020 byl předními evropskými neurology přijat konsenzus, že je možné při stabilním průběhu choroby terapii vysadit. Jako časový interval stability nemoci bylo zvoleno období přibližně dvou let. Pokud se ovšem rozvine relaps, je nutné léčbu opět zahájit. Závěrem demonstrujeme naše praktické zkušenosti a úskalí s vysazováním terapie na několika dalších kazuistikách pacientů s MOGAD.

Abstrakt

K rozlišení nočních záchvatových stavů při podezření na epileptickou etiologii je nutná video-EEG monitorace, kombinovaná případně i s polysomnografií (PSG). V průběhu noci se v dětském věku objevují často fokální epileptické záchvaty z okruhu benigních (self-limited) epilepsií, může však začínat i obtížněji kompenzovatelná hypermotorická epilepsie. Její mitigované záchvaty (např. paroxysmální probuzení či stavy zmatenosti) mohou být velmi obtížně odlišitelné od některých forem NREM parasomnií. Diferenciální diagnostika zahrnuje kromě parasomnií i abnormální pohyby vázané na spánek a vzácně také spánkovou apnoe. Výskytem výbojů hrotů a pomalých vln se v NREM spánku manifestují i některé dětské epileptické encefalopatie spojené s deteriorací řečových a kognitivních funkcí. Klinické odlišení různých typů nočních záchvatových projevů je důležité pro event. nasazení léčby a další prognózu vývoje onemocnění. Příspěvek je dokumentován video-kazuistikami.

Abstrakt

Úloha elektroencefalografie (EEG) v diagnostice a terapii záchvatových projevů a poruch vědomí je zcela zásadní a nepostradatelná. EEG je zcela nezbytné k diagnostice epileptického statu, k posouzení účinnosti terapie a jeho role je významná i v odhadu dlouhodobé prognózy. EEG v diagnostice je zcela zásadní zejména ve dvou odlišných situacích. Jednou z nich jsou stavy, které za možný epileptický status od počátku považujeme. EEG zde slouží zejména k diferenciální diagnostice, klasifikaci daného záchvatového projevu, zhodnocení úspěšnosti použité terapie. Druhou situací je diagnostika elektrografických záchvatů a nonkonvulzivních stavů u dětí kriticky nemocných na jednotkách intenzivní péče, kde bez EEG o probíhajících záchvatech nevíme. Tyto stavy budou v prezentaci pro svá specifika probrána odděleně. EEG vyšetření můžeme rozdělit na krátkodobá a dlouhodobá. Iniciální krátkodobá vyšetření slouží zejména k diferenciální diagnostice paroxysmálních stavů a poruch vědomí. U paroxysmálních projevů s motorickými příznaky slouží zejména k odlišení projevů epileptických a neepileptických (tj. odlišení např. záchvatů epileptických od psychogenních neepileptických nebo diferenciální diagnostice stavů s myoklonickými projevy). U poruch vědomí bez motorických projevů slouží krátkodobá EEG zejména k odlišení nekonvulzivních statů a poruch vědomí jiné patogeneze. Dlouhodobá monitorace EEG slouží zejména k zachycení elektrografických záchvatů či nonkonvulzivního statu v průběhu péče o pacienty s poruchou vědomí. Výběr pacientů ke kontinuálnímu monitorování EEG není jednoznačně standardizován a na většině pracovišť s možností kontinuální monitorace nadále převládá individuální přístup k indikacím. Ve většině zahraničních publikací se také jako indikační kritérium neuvádí porucha vědomí, ale je používán termín porucha mentálního stavu. Možností dlouhodobé EEG monitorace v podmínkách jednotek intenzivní péče je několik s různými výhodami a nevýhodami. Všeobecně je v současné době k dlouhodobému monitorování doporučováno sledování pomocí minimálně 16 svodového EEG s možností průběžného hodnocení kontinuální monitorace vyškoleným elektroencefalografistou minimálně 2x denně. Tyto požadavky jsou však i nadále limitovány zdroji, jak materiálními tak personálními, jednotlivých zdravotních zařízení a proto jsou nadále používána i limitovaná vyšetření jako jsou 4 svodová EEG a hodnocení EEG záznamů jako je amplitudové EEG či „spectral array“. V našich podmínkách jsou z limitovaných vyšetření používána zejména 4 svodová EEG a proto je v prezentaci vyhrazena část zejména publikovaným datům o jejich senzitivitě a specificitě a také nejčastějším nálezům, se kterými se v klinické praxi setkáváme.

Abstrakt

Rozvoj v oblasti molekulárně genetických metod vede k nárůstu objasnění genetických příčin epilepsií, zejména závažných epilepsií dětského věku. Čím časnější je rozvoj epilepsie, tím větší je šance na odhalení její genetické příčiny. Zejména u novorozenců je naléhavost na odhalení etiologie a správná volba protizáchvatové léčby značná. Publikace v posledních letech přinesly mnoho nových informací nejen o nejčastějších příčinách neonatálních epilepsií (patogenní varianty v genech KCNQ2, SCN2A, SCN8A), ale také mění terapeutické postupy u těchto záchvatů. Molekulárně genetickou analýzu není možné provádět ve statim režimu, ale semiologie záchvatů a EEG nález může velmi napovědět, že se jedná o geneticky podmíněnou neonatální epilepsii. V rámci presentace uvedeme několik kasuistik neonatálních geneticky podmíněných epilepsií.

Abstrakt

Mnoho závažných neurologických diagnos má nejistou prognosu, jsou neléčitelné či nevyléčitelné a některé vedou k předčasnému úmrtí. Otevřená a včasná komunikace o představách a přáních rodiny a medicínských možnostech prodloužení života za cenu mimořádných zdravotnických prostředků jako je např. tracheostomie či UPV, by měla tvořit součást komplexní péče o děti se život limitujícími či ohrožujícím onemocněním. Plánování budoucí péče ("advance care planning") je proces, jehož základ je otevřená komunikace mezi rodiči a lékaři. V plánování budoucí péče má rodina nemocného možnost sdílet své obavy, projevit svá přání a také obdržet požadované informace o medicínských zákrocích, jejich smysluplnosti, následcích, i dopadu na život dítěte a rodiny. Cílem je sladění přání rodiny a možností medicíny u nevyléčitelně nemocných dětí v souladu s obecně doporučovanými principy „sdíleného rozhodování“. V krizi už není čas se zastavit, proto je potřeba myslet dopředu a zamyslet se včas.

Abstrakt

Název přednášky: Možnosti neuromonitorace kriticky nemocných dětí Autoři: MUDr. Pavel Heinige, MUDr. Martin Prchlík Pracoviště: Oddělení dětské intenzivní medicíny Fakultní Thomayerovy nemocnice v Praze Metodika: Prezentace možností neuromonitorace kriticky nemocných dětí vyžadujících resuscitační péči z různých důvodů, zejména po kraniotraumatech, stavech po rozsáhlých neurochirurgických výkonech, při epileptických stavech, ale i v jiných situacích, ve kterých hrozí mozková hypoperfuze a hypoxie. Prezentace kombinuje doporučení získaná z literárních zdrojů a zkušenosti autorů. Souhrn: Pacienti s postižením nebo hrozícím postižením centrálního nervového systému, respektive mozku tvoří podstatnou část pediatrických pacientů, kteří vyžadují resuscitační péči. Etiologie těchto stavů je různá. Jedná se často o kraniotraumata, ať už izolovaná nebo v rámci polytraumat. Dále o stavy po rozsáhlých neurochirurgických výkonech, epileptické stavy, neuroinfekce i neinfekční zánětlivá onemocnění mozku, intoxikace, šokové stavy a další. Pro optimalizaci péče o tyto pacienty je nezbytná adekvátní úroveň monitorace, optimálně multimodální, přizpůsobená konkrétnímu pacientovi a jeho diagnóze. Prezentace představuje rutinně prováděné metodiky pediatrické neuromonitorace i současné trendy.

Abstrakt

Úvod: Spinálna svalová atrofia (SMA) je autozomálne recesívne neuromuskulárne ochorenie spojené s génom SMN1 - typicky s homozygotnou deléciou exónu 7. Prezentujeme kazuistiku pacientky s klinickým obrazom SMA typu I, u ktorej sme na molekulárnej úrovni potvrdili doteraz nepopísanú deléciu zahŕňajúcu exóny ∆2a-5 v géne SMN1. Klinický obraz: Pacientka narodená v termíne, perinatálne obdobie bolo bez pozoruhodností. Dieťa vyšetrené prvýkrát neurológom ako 1-mesačné pre globálnu svalovú hypotóniu s hyporeflexiou až areflexiou, kedy vyslovené podozrenie na SMA. Od 3. mesiaca bola progresia hypotónie, globálne respiračné zlyhanie si vyžadovalo tracheostómiu a mechanickú ventiláciu od 7 mesiaca. EMG nález zodpovedal ochoreniu periférneho neurónu. Molekulárna analýza: MLPA analýzou SMN1/SMN2 bola u pacientky potvrdená heterozygotná delécia exónu 7 a exónu 8 SMN1 génu a 2 kópie exónu 7 a exónu 8 SMN2 génu. Heterozygotná delécia exónu 7 a exónu 8 SMN1 génu bola potvrdená aj u matky, ktorá mala zároveň po 1 kópii exónu 7 a exónu 8 v géne SMN2. Otec mal 2 kópie exónu 7 a exónu 8 v oboch SMN génoch. Vyšetrením klinického exómu, array CGH analýzou ani sekvenačnou analýzou SMN1 génu v diagnostickom laboratóriu nebola zistená genetická príčina klinických ťažkostí u pacientky. Následne v spolupráci s Laboratoří pro výzkum vzácných onemocnění bola u pacientky realizovaná analýza SMN1 na úrovni transkriptu, proteínu a gDNA. RT-PCR amplifikovaný produkt z cDNA získanej z izolovaných leukocytov periférnej krvi (PBMC) bol analyzovaný elektroforézou na agarózovom géle; u pacientky a otca bola zistená prítomnosť aberantného transkriptu o veľkosti ~600 bp. Dopad zmien identifikovaných na úrovni mRNA na kvalitu a množstvo SMN proteínu bol stanovený Western blot analýzou z lyzátu PBMC s následnou relatívnou kvantifikáciou. U pacientky aj rodičov bol identifikovaný len jeden typ imuno-reaktívneho proteínu o veľkosti ~40kDa, čo zodpovedá normálnemu SMN proteínu. Množstvo SMN proteínu bolo u pacientky oproti kontrole znížené na 10 %, Kvantitatívna PCR (qPCR) a sekvenační analýza SMN genomických oblastí a korelácia s výsledkami MLPA nasvedčovali tomu, že u pacientky je delécia celého SMN1 génu maternálneho pôvodu a delécia zahŕňajúca Δ2a-5 exóny paternálneho pôvodu. Alu-PCR analýzou kandidátnych oblastí (intrón 1 a intrón 5) bol zistený nový Alu-Alu chimérický prvok pochádzajúci z rekombinácie medzi AluSp v intróne 1 a AluSq v intróne 5. Cielenou PCR analýzou oblasti suponovanej delécie bola definovaná nová delécia zahŕňajúca exóny ∆2a-5 SMN1 génu o veľkosti 8978 bázových párov (NC_000005.9:g.70232118-70241095del; NM_000344.3:c.82-2548_723+515del) (Publikované: Mol Genet Genomic Med. 2020 Jul;8(7):e1238). Záver: Oblasť SMN1/SMN2 (chromozóm 5q13) je v dôsledku genomickej architektúry veľmi nestabilná. V prípade, že štandardne dostupná DNA analýza SMN1 génu nepotvrdí dg. SMA a pretrváva klinická suspekcia, je potrebná analýza na úrovni proteínu, transkriptu a gDNA (informácie dostupné na skmoch@lf1.cuni.cz).

Abstrakt

Progresívne myoklonické epilepsie patria medzi nozologické jednotky s nepriaznivou prognózou. Jedná sa o skupinu prevažne metabolických a genetických ochorení spájajúcich sa s dominantne myoklonickými záchvatmi, niektorých žiaľ aj s vážnou mentálnou deterioráciou. V mojej prednáške sa sústreďujem na pacientku, u ktorej nám cestu k definitívnej diagnóze komplikovala histologizácia, genetika a v neposlednom rade aj rozpaky pri prognóze. Mylne zvažovaná Laforova choroba bola nakoniec geneticky prehodnotená a následne aj potvrdená ako Unverricht-Lundborgova choroba, ktorá nám celý obraz zmenila hlavne prognosticky.

Abstrakt

Pomerne vzácna 3-OH-glutárová acidúria, ktorú sme potvrdili u našej pacientky nám otvorila obzor a úskalia metabolických vyšetrení. Dieťa sa narodilo z utajeného pôrodu, od 3 mesiacov sa objavili fokálne záchvaty a nejednoznačný nález v organických acidúriách. Záchvaty boli od začiatku farmakorezistentné, psychomotorický vývoj stagnoval, nález na magnetickej rezonancii progredoval v zmysle zvýraznenia hyperSI zmien bielej hmoty. Až po opakovaných vyšetreniach sme zachytili vzácnu acidúriu, ktorej prognóza sa odvíja od chimérickej formy daného patologicky zvýšeného metabolitu. Ten sa nám napokon podarilo dokázať až geneticky a tým predikovať prognózu dieťaťa zaradeného do adopčného programu.

Abstrakt

Neuromuskulární onemocnění zhusta postihují i dýchací svalstvo a způsobují tak hypoventilaci. Hypoventilace je stav, kdy výměna vzduchu mezi alveoly a atmosférou není dostatečná k zajištěn homeostázy krevních plynů. Mezi základní úkoly respirační soustavy patří oxygenace (nasycení hemoglobinu kyslíkem) a ventilace (eliminace CO2). Difusibilita CO2 přes alveolární membránu je výrazně vyšší než difusibilita O2, a proto se onemocnění plic projevují často hypoxémií, zatímco neuromuskulární onemocnění s hypoventilací mají tendenci vyvolávat hyperkapnémii eventuálně v těžích formách i hypoxémii. Vzhledem ke kombinovanému efektu hypoventilace u neuromuskulárních chorob na krevní O2 i CO2 není prosté podávání kyslíku bez mechanické podpory dostatečné, vhodná je mechanická podpora insuficientních dýchacích pohybů. Pro část pacientů je ideálním řešením neinvazivní ventilace s užitím nasální nebo častěji oronasální masky. BiPAP je přístroj pro mechanickou podporu ventilace. V jeho nastavení je hodnota inspiračního tlaku a hodnota exspiračního tlaku. V modu BiPAP existují režimy: S (spontaneous) spoléhá na spontánní dechovou aktivitu pacienta, kterou detekuje pomocí triggeru (nejčastější mód NIV u neuromuskulárních pacientů), zatímco v režimu T je frekvence dýchání pevně nastavena (mod T v neinvazivní ventilaci prakticky neužíváme). Existuje také kombinace režimu S a T (S/T režim). Rozdíl mezi inspiračním a exspiračním tlakem BiPAPu se nazývá tlaková podpora. Její hodnota ovlivňuje výsledný dechový objem. Cílem neinvazivní ventilace je dosažení správných hodnot dechových objemů a normalizace krevních plynů. Typické nastavení ventilátoru u neuromuskulárních pacientů je BiPAP S nebo S/T, EPAP cca 5hPa, IPAP 12-14 hPa (dle dosaženého dechového objemu). Cílový dechový objem bývá obvykle kolem 8 ml/kg ideální tělesné hmotnosti). V režimu S/T dbáme na vhodné nastavení záložní dechové frekvence. Důležitý je výběr masky – nabízí se škála celoobličejových i nosních masek, i když ve srovnání s dospělými je výběr limitovaný. Přivykání dítěte na masku a přístroj bývá složité a provádíme obvykle za hospitalizace s podporou erudované spánkové laborantky. V nastavení přístroje se řídíme klinickým efektem, časovým profilem saturací hemoglobinu ve spánku a krevních plynů, výstupy automatické analýzy dýchání, kterou některé přístroje poskytují a v některých případech užíváme manuální titraci, kdy přístroj nastavujeme za současného natáčení polysomnografického záznamu. Důležitá je spolupráce s rodiči. Asistované odkašlání: Mechanický insuflátor-exsuflátor k podpoře kašle je specializovaný BiPAP, jehož tlakový průběh je nastaven na vyšší hodnoty pro inspirium a v exspiriu bývá tlak záporný (vzhledem k atmosférickému tlaku). Cílem mechanické insuflace/exsuflace je dosažení co nejlepších hodnot maximálního výdechového proudu (optimální hodnota PCF je více než 270/l minutu, hodnota indikující nedostatečný kašel je PCF méně než 160l/min) a tím i dosažení efektivního odkašlání. Protože problémem pacientů s neuromuskulárním onemocněním bývá i zvýšená tuhost hrudníku, která zhoršuje ventilační

Abstrakt

Imunologické vyšetření mozkomíšního moku je v současné době standardním vyšetření zejména v diferenciální diagnostice zánětlivých onemocnění nervového systému. K základnímu imunologické vyšetření likvoru patří biochemické vyšetření, kvantitativní a kvalitativní cytologie, vyšetření hematoencefalické bariéry (stanovení Q albuminu) a dále stanovení celkové hladiny imunoglobulinů ve třídách IgG, IgM, a IgA a jejích intrathekální produkce. Rozlišujeme 5 základních variant produkce oligoklonálních a monoklonálních pásů: typ I (žádná oligoklonální produkce), typ II (výhradně intrathekální produkce protilátek), typ III (v likvoru jsou početnější pásy; známka systémového zánětu s itrathekální patologii), typ IV (zrcadlový obraz, stejný počet oligoklonálních pásů v likvoru i séru), typ V (zrcadlový obraz, stejný počet monoklonálních pásů v likvoru i séru; myelom, monoklonální gamapatie). V rámci došetření autoimunitních onemocnění nervového systému došetřujeme autoprotilátky (proti intracelulárním a membránových antigenům, jiné). K nadstandardním vyšetřením neurozánětu patří vyšetření hladin cytokinů, chemokinů či rozpadových produktů zánětu. Přehledová přednáška podává základní informace o současně dostupných imunologických vyšetřeních v mozkomíšním moku.

Abstrakt

Kreatinkináza (CK) je biomarker svalového poškození. Jeho vyšetření je finančně nenáročné, rychlé a dostupné ve všech zdravotnických zařízeních. V rutinní neurologické praxi se s jeho zvýšením setkáváme poměrně často a nezřídka vede k diagnostickým rozpakům. Toto sdělení shrnuje, jak k němu racionálně přistupovat v kontextu nejčastějších klinických scénářů a jak minimalizovat zatížení dítěte nadbytečnými zdravotnickými výkony.

Abstrakt

Tým dětské podpůrné péče FNM (TDPP) poskytuje multidisciplinární péči o dětské pacienty se závažnými život limitujícími nebo ohrožujícími diagnózami. Vstupní konsultace, při které se TDPP seznámí s pacientem a jeho rodinou mnohdy proběhne ihned v návaznosti na diagnostickou hospitalizaci. Při tomto prvním setkání si TDPP zmapuje porozumění nemoci a psychosociální dopad nemoci na celou rodinu. Setkání nemusí být prospěšná pouze pro pacienta, ale taktéž pro ošetřujícího lékaře, jelikož se jedná o čas “navíc” strávený s rodinou, při kterém můžeme více pochopit potřeby rodiny a vnímání složité situace. V dalších setkáních pak TDPP spolu s ošetřujícím lékařem vytváří plán budoucí péče pro krizové situace, které lze u daného pacienta očekávat. Plánování otvírá nové možnosti, ale také přináší nové otázky i pro ošetřujícího lékaře. Velkou výzvou je např. správné nastavení limitace péče. Sdělení má za cíl nastínit v krátkých kasuistikách přínos i nároky, které spolupráce s Týmem podpůrné péče do praxe dětského neurologa přináší.

Abstrakt

Genetické choroby jsou onemocnění způsobená jednou nebo více mutacemi v genomu. Jsou ideálním cílem pro genovou terapii nebo úpravu genů. Genovou terapií rozumíme transfer nového genetického materiálu do buněk pacienta za účelem dosažení léčebného úspěchu. Genetický materiál, který je doručen do buňky, obsahuje instrukce měnící způsob, jak je protein, nebo skupina proteinů, buňkou produkován, čímž se odstraní příčina nemoci. Obvykle k přenosu správné kopie požadovaného genu do cílových buněk používá nosič - virový či nevirový genový vektor. V neurologii se to aktuálně týká vzácných onemocnění jinak účinně neléčitelných (například spinální muskulární atrofie nebo metachromatické leukodystrofie a dalších). Přednáška nastiňuje několik etických výzev, kterým čelí tvůrci protokolů studií genové terapie v pediatrické populaci v posledních letech. Především se to týká vyhodnocení rizik a potenciálních přínosů, spravedlivého výběru účastníků a zapojení komunit pacientů.

Abstrakt

Onemocnění centrálního nervového systému (CNS), na kterých se podílí neadekvátní imunologická odpověď, jsou obecně v porovnání s jinými klinickými entitami u dětí vzácná. Často se však jedná o závažné stavy, u kterých včasná diagnostika a správná léčba může významně ovlivnit dlouhodobou prognózu. Diagnostická kritéria se kontinuálně vyvíjejí, stejně jako možnosti vyšetření vedoucích ke konkrétní diagnóze. Zlepšují se také terapeutické přístupy a celková prognóza pacientů. V připravovaném sdělení ukážeme spektrum dětských pacientů řešených na Klinice dětské neurologie 2. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Fakultní nemocnice v Motole v posledních 10-ti letech, u kterých jsme prokázali nebo předpokládali neadekvátní imunologickou reakci v CNS. Největší část tvoří pacienti se zánětlivým postižením bílé hmoty, tato skupina zahrnuje několik klinických diagnóz s monofázickým i recidivujícím průběhem, včetně nové diagnostické jednotky onemocnění asociovaných s myelin-oligodendrocytárním glykoproteinem (MOGAD). Menší část tvoří pacienti s autoimunitními encefalitidami. V řádech jednotek jsme přišli do kontaktu s pacienty, jejichž neurologické potíže byly v souvislosti s neadekvátní imunologickou odezvou v CNS při prokázaném primárním imunodeficitu. Neurologické projevy mohou doprovázet také jiná autoimunitní onemocnění, jako jsou například nespecifické střevní záněty. Ve vzácných případech se mohou jednotlivé orgánově specifické autoimunity kombinovat. Na několika konkrétních příkladech budeme demonstrovat důležitost dlouhodobého sledování dětských pacientů po zánětlivé epizodě a vytrvalost imunopatologických procesů.

Abstrakt

Nové léky v terapii epilepsie – lakosamid, brivaracetam a perampanel se do pediatrické klinické praxe dostaly teprve v posledních letech a přinesly nové terapeutické možnosti. Rozšíření jejich léčebných indikací do dětského věku (perampanel v přídatné léčbě fokálních záchvatů již od 4 let, další dva pak dokonce od 2 let; perampanel v léčbě PGTCS u pacientů s IGE od 7 let, lakosamid dokonce od 4 let) významně pomohlo v omezení „off label“ preskripcí, jejich etablování do běžné klinické praxe je však stále velmi opatrné. Co do mechanismu účinku se jedná o velmi heterogenní skupinu, rozšiřují tak významně spektrum zásahu do excitačně/inhibiční rovnováhy v přenosu vzruchů (ovlivnění membránových kanálů nebo neurotransmiterových molekul), čímž je zajištěn jejich antikonvulzivní efekt. Perampanel je selektivní, nekompetitivní antagonista ionotropního glutamátového AMPA receptoru (α-amino-3-hydroxy-5-methyl-4-izoxazolpropionová kyselina) na postsynaptických neuronech. Brivaracetam vykazuje vysokou a selektivní afinitu k 2A proteinu synaptických vezikul (SV2A) a moduluje tak exocytózu neurotransmiterů. Léčivá látka lakosamid (R-2-acetamido-N-benzyl-3-metoxypropionamid) je funkcionalizovaná aminokyselina, která selektivně zesiluje pomalou inaktivaci napěťově řízených („voltage-gated“) sodíkových kanálů a stabilizuje tak hyperexcitabilní membrány neuronů. Prezentace shrnuje zkušenosti Kliniky dětské neurologie LF MU a FN Brno, Centra pro epilepsie Brno. Cílem je představit spektrum pacientů, u kterých jsou nové protizáchvatové léky v klinické praxi indikovány, zhodnotit jejich účinnost a také spektrum nejčastějších nežádoucích účinků.

Abstrakt

Primární neurotransmiterové poruchy (PNP) jsou skupinou vzácných dědičných neurometabolických syndromů manifestujících se typicky v časném dětství. Vyznačují se polymorfní symptomatologií, obtížnou diagnostikou a omezenými možnostmi terapie s nejistou prognózou pacienta. Skupina PNP se v poslední době dynamicky rozšiřuje o další klinické jednotky z důvodu pokročilé diagnostiky. Z etiologického hlediska můžeme PNP dělit na 2 základní skupiny. Do první skupiny řadíme defekty syntézy, transportu a degradace monoaminů (serotonin, dopamin, noradrenalin), poruchy syntézy a recyklace jejich kofaktorů (pterinové deriváty, pyridoxal-5-fosfát) a nově objevený defekt v genu DNAJC12 pro heat-shock-protein-40. Do druhé skupiny řadíme poruchy metabolismu aminokyselin a jejich derivátů - především glycinovou encefalopatii (dříve známou jako non-ketotická hyperglycinemie) a dále poruchy metabolismu glutamátu, GABA a serinu. PNP jsou považovány za poddiagnostikovaná onemocnění, pro což existují dva zásadní důvody. Prvním je značná heterogenita v klinické manifestaci - dominantně se jedná o globální opoždění vývoje, motorické poruchy (axiální hypotonie, spastická paraparéza, parkinsonismus, dystonie, okulogyrní krize, ataxie), behaviorální a kognitivní poruchy (poruchy chování, emocionální labilita, autistické rysy), autonomní dysfunkce (poruchy termoregulace, hypotenze, apnoické pauzy), epileptické záchvaty (typicky myoklonické), poruchy spánku či endokrinní dysfunkce (např. hyperprolaktinémie). Tyto příznaky mohou být často mylně připisovány jiné etiologii (např. dětské mozkové obrně). Druhým důvodem pak může být obtížnost samotné diagnostiky, která je založena na průkazu neurotransmiterů a jejich metabolitů v krvi, moči a mozkomíšním moku a také genetickém vyšetření. Krevní a močové markery jsou většinou nespecifické (výjimku tvoří průkaz zvýšené 3-orthometyldopy ze suché kapky krve - screening AADC deficitu). Vyšetření mozkomíšního moku je zatíženo vysokým rizikem chyby v preanalytické fázi, jelikož musí být vzaty v úvahu faktory jako diurnální fluktuace, kraniokaudální koncentrační gradient a nestabilita prokazovaných neurotransmiterů a jejich metabolitů. Genetické vyšetření PNP je limitováno nejen svou dostupností, ale i nedostatečnou znalostí spektra genů spojených s PNP. U většiny PNP neexistuje kauzální terapie, avšak při včasné diagnostice lze zahájit léčbu, která může vést ke zlepšení prognózy onemocnění (např. substituce L-DOPA, BH4, B6 u poruch metabolismu monoaminů). Naději v léčbě AADC deficitu přináší klinické studie, při kterých je stereotakticky podáván funkční DDC gen cestou adeno-asociovaného virového vektoru do substantia nigra a ventrální tegmentální oblasti mozku pacientů. Tyto studie vykazují výborné výsledky z hlediska bezpečnosti i zlepšení klinického stavu pacientů. V této prezentaci budou prezentovány kazuistické případy pacientů s PNP, kteří byli popsáni v posledních letech v v Dětské nemocnici FN Brno. Konkrétně se jedná o onemocnění AADC deficit, glycinová encefalopatie, deficit 6-pyruvoyltetrahydropterinsyntázy a deficit dihydrobiopteridinreduktázy. Přednáška bude obsahovat videa.

Handout

Abstrakt

Úvod: Leukodystrofie predstavujú veľkú a heterogénnu skupinu zriedkavých genetických porúch, ktorá sa vyznačuje primárnym postihnutím bielej hmoty centrálneho nervového systému s alebo bez účasti periférneho nervového systému. Môžu sa prejavovať u ľudí všetkých vekových skupín. Podľa aktuálnej klasifikácie je určených 30 leukodystrofií a 61 genetických leukoencefalopatí, ktoré majú významnú ale nie primárnu poruchu bielej hmoty. Ciele: V súlade s novou klasifikáciou analyzovaťv spektrum leukodystrofií a genetických leukoencefalopatií, zistiť prevalenciu a incidenciu leukodystrofií a genetických leukoencefalopatií v SR. Určiť základné deskriptívne charakteristiky registrovaných leukodystrofií a genetických leukoencefalopatií podľa typu, pohlavia, veku a neurologických prejavov. Pacienti a metódy: Klinické, laboratórne a rádiodiagnostické údaje sme analyzovali retrospektívne z archívu hospitalizovaných a sledovaných pacientov Kliniky detskej neurológie Národného ústavu detských chorôb v Bratislave, z Oddelenia lekárskej biochémie NÚDCH v Bratislave a Centra lekárskej genetiky Univerzitnej nemocnice Bratislava od januára 1994 do decembra 201. Štatistická analýza bola realizovaná použitím štandardných metód deskriptívnej štatistiky. Na dosiahnutie našich cieľov bola potrebná medziodborová a medzinárodná spolupráca. Výsledky: V práci sme vyhodnotili 115 pacientov. Prvú skupinu tvorili pacienti s leukodystrofiami n=67 (z toho n=48 prežívajúcich), prevalencia ku koncu roka 2019 bola 8,813/1 000 000. Prepočet hrubej incidencie za posledný rok 2019 predstavoval 1,735 / 100 000 detí. Našli sme 13 typov leukodystrofií, najčastejšou bola X-adrenoleukodystrofia s celkovým počtom 23 registrovaných pacientov (34,3%) a prevalenciou 3,488/1 000 000. Ostatné typy leukodystrofií boli v poradí: Canavanovej choroba n=13 (19,4%), metachromatická leukodystrofia n=8 (11,9%), ochorenie miznúcej bielej hmoty n=6 (9%), Krabbeho leukodystrofia n=4 (6%) a iné leukodystrofie spolu osem typov prevažne s jedným prípadom, u štyroch detí sme diagnózu nestanovili. Druhú skupinu tvorili jedinci s genetickou leukoencefalopatiou n=27 (z toho 20 prežívajúcich). Našli sme 8 typov, najčastejšia bola Niemann-Pickova choroba typ C (NPC) s celkovým počtom 13, prevalencia NPC 2,020/1 000 000, celoživotné riziko 19,197/1 000 000 živorodených detí. Druhou najčastejšou genetickou leukoencefalopatiou bola neuronálna ceroid-lipofuscinóza (NCL), n=6 detí s prevalenciou 0,734/1 000 000, celoživotné riziko NCL bolo 8,043/1 000 000 živorodených detí. Tretiu skupinu tvorili pacienti s inými poruchami bielej hmoty n=21 (z toho 17 prežívajúcich). Deskriptívne charakteristiky skupiny leukodystrofií ukazujú, že rozloženie všetkých dispenzarizovaných pacientov podľa ich veku v čase stanovenia diagnózy poukázali na majoritné zastúpenie v najnižšej vekovej skupine 0-4 ročných. Demyelinizačné leukodystrofie boli v našom súbore výrazne častejšie ako hypomyelinizačné. Najčastejším klinickým príznakom bol regres psychomotorického vývoja a spasticita, prevažujúcim typom dedičnosti bol autozómovo recesívny typ. Záver: Naša práca prináša prvé epiedmiologické dáta o leukodystrofiách a vybraných genetických leukoencefalopatiách v SR a porovnáva ich z publikovanými údajmi v literatúre. Konštatuje, že záchytnosť leukodystrofií je podľa údaju hrubej incidencie porovnateľná s inými krajinami, rozdiely sú v početnosti pri jednotlivých typoch ochorení, zvlášť, kde nie je ochorenie možné laboratórne stanoviť. Práca podáva návrhy pre klinickú prax a môže slúžiť ako podklad pre založenie národného registra leukodystrofií.

Abstrakt

Nově vzniklý refrakterní status epilepticus (NORSE) a jeho podjednotka FIRES (febrile infection-related epilepsy syndrome) jsou vzácná velmi závažná onemocnění charakterizovaná rozvojem refrakterního (či super-refrakterního) epileptického statu u pacienta bez předchozí historie epilepsie a zjevné akutní strukturální, toxické či metabolické příčiny. Nejde o etiopatogeneticky definované onemocnění, spíše o specifickou klinickou manifestaci zahrnující řadu různých podjednotek. Více než polovina případů zůstává etiologicky neobjasněná, u objasněných případů převažují autoimunitní encefalitidy (paraneoplastické i neparaneoplastické), pouze u malé části nemocných se pak prokáže virová infekce CNS či jiná příčina (genetická, degenerativní, vaskulární apod.). NORSE je současně zmiňován v rámci spektra možných klinických manifestací autoimunitních encefalitid (AE). Je podstatné, že současná diagnostická kritéria AE již nestojí na průkazu autoprotilátek či zhodnocení odpovědi na imunosupresivní léčbu; zejména s ohledem na fakt, že tyto informace nejsou často dostupné na začátku onemocnění a řada studií prokázala prognostický význam časného zahájení imunoterapie. Aktuální diagnostický a léčebný standard u AE doporučuje určit úroveň důkazů pro tuto diagnózu na základě zhodnocení klinického obrazu a základních diagnostických testů (MRI, EEG, likvor) a neprodleně přistoupit k imunosupresivní léčbě. Vzhledem k farmakorezistenci NORSE dané již názvem jednotky (status epilepticus refrakterní na protizáchvatovou léčbu) a předpokládané autoimunitní povaze onemocnění i u většiny „kryptogenních“ případů je část terapeutických postupů u AE a NORSE shodná. U NORSE se přitom může zdát nelogické vystavovat masivní imunosupresi pacienta bez jakéhokoli „hmatatelného“ průkazu zánětu. S ohledem na celkově nepříznivou prognózu (mortalita až 30% a závažné neurologické následky u většiny přeživších) však může být časně indikovaná imunosuprese klíčovým prognostickým faktorem. Budeme referovat případ 12-leté dívky odeslané na naše pracoviště pro refrakterní konvulzivní a následně přetrvávající nekonvulzivní status epilepticus nejasné etiologie. V anamnéze má autoimunitní thyreoiditidu, jinak dosud zcela zdráva. Na MR mozku byly opakovaně signálové změny v BG nejspíše v souvislosti s epileptickou aktivitou, překrvení mening. V likvoru pouze porucha bariéry, přítomnost 3,5% B lymfocytů, lehce vyšší Il-1, ostatní chemo-cytokiny nízké, PNP+GAD a panel LE negat., IEF negat. V periferní krvi pouze lehká elevace ANA, slabě pozitivní antiTPO a antiTG. Souhrnem pacientka nesplňovala diagnostická kritéria Hashimotovy encefalopatie a bylo diskutabilní, zda splňuje kritéria pro „protilátkově negativní, ale pravděpodobnou AE“. Protizáchvatové léky nebyly efektivní, proto jsme přistoupili k masivní imunosupresivní léčbě: Solumedrol, celkem 5 plazmaferéz, poté IVIG a konečně podán i cyklofosfamid. Při překladu k nám dominoval obraz nekonvulzivního status epilepticus s poruchou vědomí více kvalitativní, cílenou reakcí na algický podnět, lehká pravostranná hemiparéza, neklidná, bylo nutné kurtování. Razantní protizáchvatová léčba měla efekt na EEG, ale nikoli na klinický stav. Při imunosupresi došlo k dramatickému zlepšení stavu vědomí (běžný kontakt, pomalejší PM tempo, problémy s pamětí), kompenzaci záchvatů (bez klinických záchvatů, zlepšené EEG) i úpravě neurologického nálezu (měsíc od začátku NORSE již jen lehký cerebelární syndrom a frustní centr. paréza n. VII vpravo). Kazuistika ukazuje možný potenciál intenzivní imunosupresivní léčby u dětských pacientů s kryptogenním NORSE, byť nesplňují diagnostická kritéria AE.

Abstrakt

Vyšetření likvoru lze rozdělit na dvě skupiny. První skupinou jsou základní parametry dostupné standardně na neurologickém oddělení i ve statimovém režimu, tj. celková bílkovina, koncentrace glukózy a laktátu, počet buněčných elementů. Vedle těchto parametrů se v dnešní době rozrůstá kategorie doplňujících parametrů rozšířené likvorologie vyžívající nových molekulárně cytologických laboratorních metod, které jsou omezeně dostupné a spadají do kompetence specializované likvorové laboratoře s odpovídajícím přístrojovým vybavením a odborným personálem. Jejich prostřednictvím můžeme stanovit například rozšířený panel imunologických parametrů, konkrétně stanovení imunoglobulinů, průkaz jejich intratekální produkce, rozpadových produktů, stanovení koncentrace zánětlivých markerů a hladin cytokinů, v indikovaných případech lze stanovit populace a subpopulace buněk imunitní odpovědi pomocí průtokové cytometrie. Prostřednictvím srozumitelné kazuistiky pacienta Kliniky dětské neurologie 2. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a FN Motol chceme názorně demonstrovat nezastupitelnou roli těchto nových vyšetřovacích metod v rozhodování managementu terapie. Nejenže umožňují nahlédnout za hematoencefalickou bariéru a ozřejmit mechanismy imunitní odpovědi v imunoprivilegovaném prostředí centrální nervové soustavy, ale také umožní detailně sledovat vývoj zánětlivé odpovědi v čase, čímž mají nenahraditelný přínos v klinické praxi.

Abstrakt

Nové terapie v léčbě nervosvalových nemocí úplně mění jejich průběh. Přesto se nadále jedná o nemoci s limitující běžný živost a zkracující délku života. Čím dál důležitější je nutné věnovat včas pozornost i paliatní péči. Autorka prezentuje na kazuistice pacientky se spinální svalovou atrofií úskalí a složitost celého procesu, zejména při komunikaci s rodinou.

Abstrakt

Klasifikace a terminologie status epilepticus (SE) historicky prošla mnohými změnami. V poslední úpravě pracovní skupiny ILAE pro klasifikaci status epilepticus z roku 2015 je SE definován jako stav, který může vzniknout při selhání mechanismů zodpovědných za ukončení epileptického záchvatu nebo zapojením mechanismů vedoucích k perzistující iktální aktivitě. Pojmy hrozící či časný status byly opuštěny, koncept nové definice je založen na stanovení kritických časů t1 a t2 pro jednotlivé typy záchvatů, resp. epileptických statů, což je mj. zásadní pro zahájení intenzivní terapie. Kromě terminologické inovace došlo v posledním desetiletí také k rozšíření arsenálu prvo- a druholiniové terapie - počínaje roztokem bukálního midazolamu, jako alternativa rescue terapie v rámci přednemocniční péče, po protizáchvatové léky nejnovější generace s dostupnou intravenózní formulí pro následnou péči nemocniční. V přednášce budou diskutovány jednotlivé léčebné modality ve vztahu k časovému hledisku a druhu epileptického statu se zřetelem na typ epilepsie, formu a dostupnost léčiva. Pozornost bude věnována také jejich účinnosti a bezpečnostnímu profilu s důrazem na dostatečnou intenzitu léčby.

Abstrakt

Anestetiky navozené medikamentózní kóma je standardem v léčbě refrakterního (RSE) a především pak super-refrakterního status epilepticus (SRSE), přičemž u nejzávažnějších SRSE může být na opakování „anestetických cyklů“ terapie založena i po řadu týdnů. Tradičně jsou před inhalačními preferována intravenózní anestetika, zejm. midazolam, propofol a thiopental. Konkrétní volba je však do značné míry intuitivní a reflektuje často i tradici pracoviště a dostupnost jednotlivých preparátů. Přednáška navazuje na sdělení „Proměny v léčbě status epilepticus v poslední dekádě“ a je věnována právě použití jednotlivých anestetik v pozdějších fázích epileptického statu (SE) s ohledem na jejich účinnost, bezpečnost a dostupnost, typ a časovou dynamiku SE i další modifikující faktory. Diskutována je krátce i poněkud kontroverzní aplikace bolusů anestetik v časnějších fázích SE…

Abstrakt

Tým dětské podpůrné péče (TDPP) FNM vznikl v roce 2017 z lékařek, sester, sociálních pracovnic a psychologů se zájmem o dětskou paliativní péči. Dnes má TDPP 21 členů, všichni pracují na částečný úvazek. Tým se rozrostl o další odbornosti (duchovní, fyzioterapeut). Cílovou skupinou jsou závažně nemocné děti téměř ze všech dětských klinik a oddělení FNM, přičemž spektrum diagnóz prochází vývojem. TDPP doprovází děti s nepříznivou prognózou onemocnění a jejich rodiny po stránce psychosociální a spirituální. Počet pacientů a rodin, o které se Tým stará narostl exponenciálně, celkový počet je již kolem 400. Narůstající počet pacientů svědčí o stále větším povědomí o existenci TDPP mezi personálem nemocnice. Jednotlivá oddělení, konkrétní lékaři i rodiče pacientů stále častěji žádají služby dětského podpůrného týmu. Financování a podpora DTPP taktéž prošly od svého vzniku vývojem. Cílem prezentace je inspirovat posluchače k rozvoji podpůrné péče ve svém regionu.

Abstrakt

Úvod: Duchennova/Beckerova svalová dystrofie (DMD) je geneticky podmíněné onemocnění projevující se progresivní svalovou slabostí, s incidencí 1:5000 nově narozených chlapců je nejčastější myopatie dětského věku. Příčinou onemocnění je mutace v genu pro dystrofin, který je lokalizován na X chromozomu. Dystrofin je nejen strukturální protein svalu, je exprimován i v jiných tkáních včetně CNS. Při deficitu tohoto proteinu se proto pacienti potýkají nejen s progresivní svalovou slabostí, nacházíme u nich i četné psychologické abnormality. Metodika: V retrospektivní studii je zpracován soubor 66ti chlapců s DMD sledovaných v Nervosvalovém centru FN Motol. Data byla získána z psychologických zpráv chlapců, průměrný věk v době vyšetření pacientů byl 8,3 roku. Výsledky byly srovnány s daty publikovanými v zahraničí. Výsledky: Naše práce v souladu s výsledky zahraničních studií potvrdila výskyt četných psychologických abnormit u chlapců s DMD, a to ve 4 oblastech: 1) poruchy učení (dyslexie, dyskalkulie) 2) neurokognitivní sféra (mentální retardace, pracovní paměť, automatizace) 3) neuropsychiatrická sféra (porucha pozornosti s hyperaktivitou, obsedantně-kompulzivní porucha, poruchy autistického spektra) 4) emoční sféra (anxieta, deprese) Nejčastěji se chlapci z našeho centra potýkali s mentální retardací (29%), opožděným vývojem řeči a poruchami učení (20%), poruchou pozornosti s hyperaktivitou (15%) a ve 20% vykazovali autistické rysy. Třetina (36%) našich pacientů byla bez nálezu psychologických abnormit. Tyto výsledky přibližně odpovídají datům ze zahraničí – pro srovnání z výsledků klinické studie z roku 2020 se 700 pacienty z Kalifornie plyne: mentální retardace popsána u 19-26% chlapců, opoždění vývoje řeči u 1-13%, porucha pozornosti s hyperaktivitou u 11-32% a autistické rysy u 3-19% chlapců. Ve srovnání s naším souborem se zahraniční pacienti potýkali taktéž s obsedantně-kompulzivní poruchou (25%), u našich chlapců tato porucha nebyla zaznamenána. Stejně jako v našem souboru asi třetina chlapců (27%) nevykazovala žádnou psychologickou abnormitu. Závěr: Znalost výskytu psychologických abnormit pacientů s DMD je zásadní k zajištění psychologické péče pacientů. Psychologická dispenzarizace přispívá k lepší kvalitě života chlapců s DMD, i jejich rodin. Vyšetření psychologem je proto součástí standardu symptomatické péče.

Abstrakt

Patogenní mutace v KY genu (kyphoscoliosis peptidase) byly i lidí prvně popsané teprve v roce 2016 a to jako příčina autosomálně recesívní kongenitální myopatie ve 2 konsanguinních rodinách, kurdské a arabské. V KY genu bylo dosud popsáno pouze 5 různých mutací a všechny byly inaktivující (nonsense nebo frameshift), dosud žádná typu missense. Recesívní mutace v KY genu však byly původně zjištěny již v roce 2001 a to u myší s kyfoskoliosou thorakolumbální páteře. Všech 5 dosud popsaných pacientů bylo z rodin se známým pokrevním příbuzenstvím rodičů pacientů. V ČR dosud zřejmě žádný pacient touto recesívní myopatií a mutacemi v KY genu popsán nebyl. Popisujeme případ nyní 15 letého chlapce s negativní prenatální a perinatální anamnézou a normální vývojem do 2,5 roku, který je sledován na dětské neurologii od 2,5 roku věku pro náhle vzniklou slabost dolních končetin a později únavnost a ztuhlost, hlavně ráno. Ve 4 letech prodělal operaci prolongace Achillových šlach pro zkraty lýtkových svalů a v 11 letech měl operaci deformity pes equinovarus vlevo. Jeho stav je v posledních letech stabilní nebo se jen velmi pomalu horší a mentální vývoj a úroveň jsou normální, chlapec nyní chodí do 9. třídy ZŠ a výbornými výsledky. Nikdo jiný v rodině podobné obtíže neměl ani nemá, sourozence chlapec nemá. Chlapec byl a je superkonsiliárně sledován v Nervosvalovém centru pro děti ve FN v Motole. Rodiče uvedli, že maternální babička otce a maternální prababička matky byly sestry a rodiče dokonce v minulosti tuto skutečnost konzultovali na oddělení klinické genetiky, ale riziko pro recesívní onemocnění bylo vyhodnoceno jen jako velmi mírně zvýšené (pod 1 %). Příčina jeho nervosvalového onemocnění byla nejasná, MRI mozku a míchy bylo u něj opakovaně (ve 3 i 8 letech s normálním nálezem, MRI svalů v 7 letech ukázalo symetrickou tukovou přestavbu lýtkových svalů. V biopsii svalu byly ve 4,5 letech pouze nespecifické změny, spíše neurogenní s prvky neurogenní atrofie, ale i rozkolísání kalibrů svalových vláken. CK v seru bylo u chlapce opakovaně v mezích normy nebo hraniční. Podrobné metabolické vyšetření neprokázalo žádnou metabolickou příčinu obtíží. V neurologickém nálezu v 15 letech je zvláštní atrofie uprostřed jazyka, mimika je symetrická a intaktní a bulby volně pohyblivé, na horních končetinách je normální svalová síla proximálně i distálně, paže drží v semiflexi v loktech, reflexy C5-C7 jsou téměř nevýbavné, čití je normální. Na dolních končetinách je síla proximálně normální (svede i několik dřepů) a distálně je dobrá, jsou atrofie distální ½ lýtek a jizvy po ortopedických operacích. Reflexy L2-S2 jsou bilat. nevýbavné. Na špičky se postaví, na paty jen s obtížemi, čití je normální. Vzhledem k nejasné klinické diagnose pacienta bylo provedeno exomové sekvenování u pacienta a jeho vyhodnocením jako virtuální panel 123 genů byla zachycena, kromě mnoha jiných, i dosud nepopsaná mutace/varianta c.821 T>C v genu KY a to v homozygotním stavu, které predikuje záměnu aminokyselin p.(Leu274Pro) a je tedy typu missense a tato mutace byla následně prokázána v heterozygotním stavu i u obou zdravých rodičů, což ne nejspíše důsledek jejich známého příbuzenství. Kauzalita nalezené, dosud nepopsané missense mutace byla zpochybněna hlavně tím, že všechny dosud popsané mutace byly nonsense nebo posunové, dosud žádná missense. Proto jsme pacienta podrobně přešetřili znovu a porovnali jeho nálezy se všemi dosud popsanými pacienty. Neurologický nález vč. velmi neobvyklé atrofie středu jazyka a semiflekčního držení paží a výsledky vyšetření a průběh onemocnění i pokrevní příbuzenství rodičů našeho pacienta se téměř shodují s příznaky pacientů z dosud 5 popsaných rodin, proto jsme uzavřeli, že nalezená mutace v KY genu je nejspíše hledanou příčinou kongenitální myopatie s neurogenními změnami u tohoto pacienta a jde o autosomálně recesívní typ dědičnosti. Riziko opakování podobných obtíží u potomstva pacienta je tedy jen zcela nepatrně zvýšené a je možné dovyšetřit v budoucnu partnerku k vyloučení nosičství poruchy v KY genu, které je ale velmi vzácné.

Abstrakt

Genetické vyšetření v podobě využití specializovaných panelu genů a celoexomového sekvenování se stává nedílnou součástí epileptochirurgické diagnostiky. Hlavní motivací je získání nových poznatků o etiologii strukturálních epilepsií, zejména v případě malformací kortikálního vývoje. Neméně významnou motivací by však mohla být možnost predikce výsledku operace, případně pomoc s rozhodováním o samotné indikaci resekční epileptochirugie. Prezentujeme soubor sedmi pacientů s potvrzenou diagnózou genetické epilepsie, z nichž pět bylo iniciálně vyšetřeno v rámci epileptochirurgického programu naší kliniky pro semiologické a elektrofyziologické znaky svědčící pro fokální strukturální epilepsii. Tři pacienti byli MRI-nelezionální, u dalších dvou dětí byly popsány signálové změny, které byly u jedné pacientky částečně v souladu s iniciální lokalizační hypotézou. U tří pacientů byla provedena dlouhodobá invazivní SEEG monitorace z intrakraniálně zavedených elektrod, u jednoho z těchto pacientů byly použity rovněž subdurální elektrody. Na základě standardní epileptochirurgické rozvahy nebyla ani v jednom případě resekční epileptochirurgie indikována. Správnost tohoto postupu byla později potvrzena nálezy genetického vyšetření. U historicky nejstaršího pacienta v souboru byla pět let po epileptochirurgické rozvaze prokázána tetrasomie 15q11q13. U dalších recentně vyšetřovaných pacientů byly v relativně krátké době po proběhlé epileptochirurgické diagnostice potvrzeny patogenní varianty v genech, které jsou spojovány s genetickými, často bilaterálními epilepsiemi. Jednalo se o mutace v genech GRIA2, SZT2, STXBP1 a CHRNA4. Pro podobnost do souboru zařazujeme i další pacienty s frontálními nočními záchvaty s mutacemi v genech CHRNA4 a CHRNB2, kteří nebyli vyšetřeni v rámci epileptochirurgie. Tito pacienti bývají řazeni do skupiny ADSHE (autosomal dominant sleep-related hypermotor epilepsy), či případně ADNFLE (autosomal dominant nocturnal frontal lobe epilepsy). Významný pokrok v genetické diagnostice, který pozorujeme zejména v posledních letech, má potenciál významně ovlivnit jak proces epileptochirurgické diagnostiky, tak rozvoj „na míru šité“ terapie.

Abstrakt

Spinálna muskulárna atrofia patrí medzi hereditárne podmienené neuromuskulárne ochorenia vyskytujúce sa v detskom a dospelom veku. Ochorenie vzniká v dôsledku poškodenia α motoneurónov predných rohov miechy, ktoré následne vedie k progresívnej svalovej slabosti a atrofii. V 95% prípadoch sa u pacientov identifikuje homozygotná delécia génu SMN1 (survival motor neuron 1) na chromozóme 5q13. Nové možnosti génovej liečby a poznatky v oblasti etiopatogenézy vzniku SMA priniesli súčasne nový pohľad na diagnostiku, liečbu a manažment ochorenia. V súčasnosti máme k dispozícii 3 lieky schválené Európskou liekovou agentúrou (EMA) – nusinersen (modifikátor zostrihu mRNA SMN2), onasemnogene abeparvovec (využitie adeno-asociovaného vírusu sérotypu 9) a risdiplam (modifikátor zostrihu mRNA SMN2), pričom každý z nich predstavuje významný úspech v liečbe SMA pacientov. Pribúdajúce možnosti liečby súčasne odhalili potrebu identifikácie spoľahlivých biomarkerov, ktoré by bolo možné využiť za účelom monitorovania efektivity liečby. Biomarker je definovaný ako charakteristika, ktorú je možné objektívne merať a vyhodnotiť ako indikátor normálneho biologického procesu, patologického procesu alebo farmakologickej odpovede na terapeutickú intervenciu. Podľa účelu možno biomarkery rozdeliť na diagnostické, prognostické (predikcia klinického priebehu), prediktívne (predikcia klinickej odpovedi na liečbu a uľahčenie stratifikácie liečby), farmakodynamické (monitorovanie a kvantifikácia terapeutického efektu liečby) a biomarkery určené na stanovenie progresie ochorenia. Medzi potenciálne diagnostické a prognostické nástroje patria genetické modifikátory (počet kópií SMN2 génu, plastín 3, CORO1C, NAIP a iné), cirkulujúce biomarkery (hladina SMN proteínu, neurofilamenty, miRNA, sérový kreatinín), elektrofyziologické paramatre (CMAP n.ulnaris, MUNE) a neurozobrazovacie metódy (elektrická impedančná myografia, MR, USG).

Abstrakt

Apnoe u predčasne narodených detí je dobre definované a jeho patofyziológia je značne skúmaná. Diferenciálna diagnostika apnoe u dieťaťa narodeného v termíne ostáva stále veľkou výzvou. V našej kazuistike uvádzame prípad takmer mesačného pacienta, ktorý bol preložený z novorodeneckého oddelenia na Kliniku detskej neurológie pre stavy opakovaných desaturácii s motorickým nepokojom, zášklbami brady a horných končatín, ktoré sa prvý krát objavili v piatom dni života dieťaťa. Napriek opakovane realizovanému aEEG a video-EEG monitoringu bez nálezu špecifických grafoelementov boli u dieťaťa v diferenciálnej diagnostike zvažované epileptické záchvaty. Indikovaná antiepileptická liečba (fenobarbital, levetiracetam valproát, karbamazepín) bola napriek opakovanej výmene bez efektu. Záchvatové stavy pre výrazné desaturácie vyžadovali opakovane preklad na ARO s potrebou intubácie. K rozvoju záchvatových stavov dochádzalo najmä v súvislosti s bolesťou alebo gastrointestinálnym dyskomfortom, čo viedlo k doplneniu molekulárno-genetického vyšetrenia zriedkavého ochorenia zo skupiny kanalopatií tzv. paroxysmal extreme pain disorder. Vzhľadom na negatívny výsledok sme pokračovali v diferenciálnej diagnostike popisovaných záchvatových stavov.

Abstrakt

Úvod: Cévní mozková příhoda v dětském věku se vyskytuje vzácně, přesto patří mezi deset nejčastějších příčin dětské úmrtnosti a rozvoje trvalého neurologického deficitu. Etiologie se v dětském věku značně liší. Nejčastěji se jedná o vaskulopatie (53%; 30% postvaricellové) a onemocnění srdce. V akutní péči je v určitých situacích ke zvážení aplikovat obdobné léčebné postupy jako u dospělých, včetně rekanalizačních technik. Jako superiorní se v této věkové kategorii jeví mechanická rekanalizace. Důvodem je širší časové okno a charakter trombu. Problémem v této věkové kategorii je prodleva při stanovení diagnózy, diferenciální diagnostika náhle vzniklého neurologického deficitu a malé kohorty pacientů. Cíl: Cílem našeho projektu byla analýza dat dětských pacientů po ischemické cévní mozkové příhodě (iCMP) a hodnocení získaných údajů ve vztahu k možnostem využití rekanalizační terapie v dětském věku. Metodika: Jednalo se o monocentrickou retrospektivní studii. Zavzato bylo 54 pacientů. Hodnocené parametry byly pohlaví, věk, zobrazení CNS v časovém okně (6 hod.), typ zobrazení, časová prodleva od prvních symptomů ke stanovení diagnózy, vstupní pediatrický NIHSS (pedNIHSS), etiologie, mRS (modified Rankin Scale) po 3 měsících. Výsledky: V souboru bylo 33 chlapců a 21 dívek. Průměrný věk byl 7,1 roku; akutní zobrazení do 6ti hodin proběhlo u 14ti (9-krát nález fyziologický). Nejčastější etiologií byla vaskulopatie (66%), kardiologická příčina byla zjištěna u 6ti pacientů. Diagnóza iCMP byla stanovena u 23 s časovou prodlevou nad 24 hod.. Trombolýza proběhla u 6ti pacientů (3x≤16 let), u tří mechanická trombektomie. 7 pacientů bylo v terapeutickém okně a akutní rekanalizační terapie nebyla zahájena z důvodu: 3x CT s fyziologickým nálezem, 2x podezření na vaskulitidu a 2x závažné genetické onemocnění s celkově nepříznivou prognózou. Vstupní pedNIHSS bylo 6 (N=52); po 3 měs. 1,1 (N=40); 1x exitus; mRS po 3 měsících 1 (N=46). Závěr: Akutní rekanalizační terapie v kohortě našich pacientů proběhly bez komplikací. Nejčastější příčina iCMP byla vaskulopatie, která pro kolísavý a postupný průběh vedla často k prodlevě ve stanovení diagnózy. Procento pacientů s kardioembolizací bylo v našem souboru nízké, přestože právě v této skupině lze očekávat největší efekt hyperakutní terapie.

Abstrakt

Úvod: ACTH sa používa v liečbe epilepsie od 50. rokov minulého storočia, kedy bol prvýkrát pozorovaný jeho pozitívny efekt pri infantilných spazmoch. Jeho mechanizmus účinku nie je úplne objasnený, ale predpokladá sa pôsobenie nielen na hormonálnej ale aj na imunologickej úrovni. ACTH sa doposiaľ uplatňuje v liečbe závažných foriem epilepsie, predovšetkým rôznych epileptických encefalopatií. Materiál: Analyzovali sme efekt ACTH u 131 detí s epilepsiou, ktoré boli liečené na našej klinike od r. 2011 do r. 2020. Metódy: Retrospektívne sme u pacientov hodnotili priebeh epilepsie (vek pri rozvoji záchvatov, typ záchvatov, trvanie epilepsie do liečby ACTH), jej etiológiu, ako aj účinnosť a bezpečnosť liečby ACTH. Ďalej sme rozdelili pacientov podľa odpovede na liečbu na respondérov a non-respondérov, pričom ako klinický respondér sa označil pacient, u ktorého došlo k redukcii záchvatov aspoň o 50%. Nakoniec sme sa pozreli na možné faktory ovplyvňujúce účinnosť liečby ACTH. Výsledky: Najčastejší typ epileptických záchvatov boli infantilné spazmy, ktoré sa vyskytli u 96 z celkového súboru 131 detí (73,3 %). Etiologicky prevládali štrukturálne príčiny (66 pacientov, 50,1 %) pred neznámou (42 detí, 32,1 %) a genetickou príčinou (17 detí, 13,0 %). Medián veku pri rozvoji záchvatov bol 5,8±10,6 mes. a pri podaní ACTH 9,3±20,2 mes. Pred podaním ACTH boli najčastejšie EEG nálezy hypsarytmia (29,8 %), generalizované výboje (27,5 %) a fokálne výboje (15,3 %). Nežiaduce účinky sa vyskytli u 54 detí (41,2 %), pričom u 12 z nich (22,2 %) bolo potrebné ukončenie liečby ACTH. Klinických respondérov bolo 100 (76,3 %) a u 114 (87,0 %) došlo ku zlepšeniu EEG nálezu. Pri porovnaní s non-respondérmi, u pacientov s dobrou odpoveďou na liečbu ACTH bol štatisticky významný neskorší rozvoj záchvatov (5,9±9,3 mes. vs. 3±14,3 mes. u non-respondérov, p=0,005), kratšie trvanie epilepsie do podania ACTH (2,8±8,8 mes. vs. 4,3±23,1 mes., p=0,04), častejší výskyt infantilných spazmov (80 % vs. 47,1 %, p=0,004) a zriedkavejší výskyt nežiaducich účinkov (34,0 % vs. 64,5 %, p=0,001). Záver: ACTH sa etabloval v liečbe určitých foriem epilepsie, ktoré sa vyznačujú vysokou mierou farmakorezistencie (napr. Westov syndróm a iné epileptické encefalopatie). Správne rozpoznanie týchto foriem epilepsie a včasné podanie ACTH sú spojené s jeho lepšou efektivitou.

Abstrakt

Neuromuskulární (NM) onemocnění v dětském věku jsou vzácná přesto klinicky velmi závažná onemocnění. V posledních 6 letech se v této oblasti dějí převratné změny, a to jak v oblasti diagnostiky tak i léčby. Kauzální léčba je již dostupná pro všechny pacienty s diagnózou spinální svalová atrofie, a dále pro některé pacienty s diagnózou svalová dystrofie typ Duchenne. Ostatní pacienti profitují ze stále se zlepšující léčby symptomatické. Během prezentace budou sdílena data cca 350 aktuálně dispenzarizovaných neuromuskulárních pacientů. Bude prezentován nový algoritmus vyšetření, data o objasněnosti příčiny obtíží, následně budou sdíleny výsledky symptomatické léčby a i výsledky inovativní kauzální léčby. Poslední část přednášky bude věnována možným prvním příznakům NM nemocí, potřebě časné diagnostiky, bude prezentován probíhající pilotní projekt novorozeneckého screeningu SMA.

Abstrakt

Úvod: Tumory asociované s dlhodobou epilepsiou (Long-term Epilepsy Associated Tumors – LEATs) sú pomaly rastúce nízkostupňové nádory s vysokou incidenciou farmakorezistentnej epilepsie. LEATs zahŕňajú široké spektrum gliálnych a glioneuronálnych nádorov, z ktorých sú najčastejšie dysembryonálne neuroepiteliálne tumory a gangliogliómy. LEATs sa môžu vyskytovať súčasne s inými štruktuálnymi patologickými nálezmi ako sú napr. fokálne kortikálne dysplázie (čo je označené ako FCD typu IIIb), poruchy kortikálnej migrácie a hipokampálna skleróza. LEATs sú zároveň druhým najčastejším nálezom pri epileptochirurgických výkonoch. Napriek tomu je málo prác, ktoré sa zaoberajú koreláciami na klinickej a histologickej úrovni. Materiál: Analyzovali sme súbor 66 detských pacientov operovaných od r. 2002 do r. 2021 v rámci epileptochirurgického programu Centra pre epilepsiu Motol. Inklúzne kritérium bol operačný histologický nález LEATs alebo FCD typu IIIb. Metódy: Hodnotili sme priebeh epilepsie (vek pri začiatku záchvatov, typ epileptických záchvatov, odpoveď na prvý protizáchvatový liek, výskyt farmakorezistencie) a epileptochirurgický prístup (vek pri výkone, trvanie epilepsie do výkonu, typ výkonu). Ďalej sme súbor rozdelili podľa outcome (Engel I vs. Engel II-IV) a podľa histologického nálezu (LEATs vs. FCD typu IIIb). Výsledky: V celkovom súbore 66 detí bol medián veku pri rozvoji záchvatov 71±56,2 mes., pričom najčastejšie šlo o fokálne záchvaty (72,7 %) a FBTCS (19,7 %). Bezzáchvatovosť pri prvom antiepileptiku dosiahlo 28,8 % pacientov a farmakorezistencia sa vyskytla u 60,6 %. Medián veku pri epileptochirurgickom výkone bol 120±63,3 mes. Trvanie epilepsie do výkonu bolo 30±46,3 mes. Vo všetkých prípadoch bol zvolený epileptochirurgický prístup využívajúci multimodálne neurozobrazovanie a intraoperačnú ECoG, ojedinele (v 3 prípadoch, 4,6 %) i dlhodobé invazívne monitorovanie intrakraniálnymi elektródami. V rámci pooperačného outcome bolo 59 detí (89,4 %) hodnotených ako Engel I a 7 detí (10,6 %) ako Engel II-IV. Medián veku pri rozvoji záchvatov bol 72 ± 57,2 mes. v podskupine Engel I oproti 69±49,1 mes. v podskupine Engel II-IV. Bezzáchvatovosť pri prvom antiepileptiku dosiahlo 30,5 % v prvej podskupine oproti 14,3 % v druhej. Trvanie epilepsie do výkonu bolo 25±45,5 mes. v podskupine Engel I a 59±50,6 mes. v druhej podskupine (p=0,036). V podskupine Engel II-IV bol väčší podiel rozsiahlejších výkonov – 14,3 % detí postúpilo multilobárne resekcie a 28,6 % lobárne resekcie, kým v podskupine Engel I 15,3 % podstúpilo lobárne resekcie a žiaden multilobárnu. V histologickom náleze malo FCD typu IIIb 45,8 % detí v podskupine Engel I a 85,7 % v druhej podskupine. LEATs bez dôkazu okolitej FCD malo 33 detí (50 %), FCD IIIb malo taktiež 33 (50 %). Vek pri rozvoji záchvatov bol 72±56,6 mes. v prvej poskupine a 69±56,1 mes. v druhej. Bezzáchvatovosť pri prvom antiepileptiku dosiahlo 33,3 % detí s izolovanými LEATs a 24,2 % detí s FCD IIIb. Farmakorezistentných bolo 51,5 % detí s izolovanými LEATs a 69,7 % detí s FCD IIIb. Pooperačný outcome Engel I dosiahlo 96,9 % detí s izolovanými LEATs a 81,8 % detí s FCD IIIb. Záver: Epileptochirurgia je vysoko efektívna terapia epilepsie u LEATs. Operovaní pacienti majú vysokú šancu na dosiahnutie úplnej pooperačnej bezzáchvatovosti a normálnej kvality života, i v porovnaní s ďalšími etiológiami fokálnej farmakorezistentnej epilepsie v detskom veku. K úspešnosti chirurgickej liečby LEATs prispieva včasná indikácia operačného riešenia, ako to dokazujú aj naše výsledky. Súbor budeme podrobnejšie analyzovať v snahe zistiť prediktory bezzáchvatovosti, úplného vysadenia protizáchvatovej liečby a normálnych pooperačných kognitívnych funkcií.

Abstrakt

Autoimúnne encefalitídy (AIE) sú závažnou príčinou akútnych encefalitíd. Klinický obraz v detskom veku sa môže v úvode prekrývať s klinickou symptomatikou iných ochorení. Najmä úvodné štádiá môžu byť nešpecifické a môžu viesť k oneskoreniu diagnostiky a tým oddialeniu adekvátnej liečby. Na druhej strane sa často stretávame s požiadavkou o prešetrovanie každej akútne vzniknutej psychiatrickej symptomatiky a vylúčenie AIE. Preto sa v tejto práci venujeme jednotlivým známym jednotkám, ich klinickej prezentácii a outcomu, s príkladmi z našej klinickej praxe.

Abstrakt

Uvádíme kazuistiku 17 letého pacienta odeslaného k vyšetření pro podezření na onemocnění Charcot-Marie-Tooth. U pacienta se od 14 let rozvíjela deformita prstů dolních končetin. V klinickém obraze při vyšetření byl nález flekčních kontraktur flexorů palců DKK více dx s kontrakturou pravé Achill. šlachy, reflexy i svalová byly v normě. Kromě nálezu na DKK byl patrný astenický habitus s vadným držením těla- výraznou hyperkyfózou TH páteře a nefamiliární rysy – hluboce posazené oči a mikromandibula. Rodinná anamnéza byla negativní. Provedené EMG vyšetření však neprokázalo periferní neuropatii či myopatické změny ve vyšetřených svalech. Chlapec rehabilitoval, nález se však postupně zvýrazňoval. Byla provedena MR svalů dolních končetin, která prokázala vícečetné hematomy ve svalech lýtka lokalizované subperiostálně a intramuskulárně. Anamnestickou zajímavostí byl i údaj o subkutánních hematomech v oblasti tricepsů paží provokovaných běžnou fyzickou aktivitou- kliky. Při pobytu na Klinice rehabilitace a tělovýchovného lékařství byl pacient zevrubně vyšetřen včetně vyšetření revmatologie a hematologie. Pro současný nález trikuspidální regurgitace 2. stupně, stopové mitrální regurgitace při naznačeném prolapsu chlopně a nález atypických papil zrakových nervů bylo zvažováno onemocnění z oblasti poruch pojiva s následným zahájením genetického vyšetřování. Tímto vyšetřením byla nalezena dosud nepopsaná pravděpodobně patogenní varianta v genu COL3A: c.3059G>A p.(Gly1020Asp), která je de novo vzniklá. Varianty v tomto genu jsou asociovány s vaskulární formou Ehlers-Danlosova syndromu a nově také s tzv. akrogerií. Ehlers-Danlosův syndrom je onemocnění pojivové tkáně s širokým spektrem obtíží včetně hyperelasticity kůže, hypermobilitou kloubů, kardiovaskulárními problémy, rupturou cévních stěn a orgánů. Akrogerie (Gottron typ) je extrémně vzácné, málo popsané onemocnění. Klinickým příznakem je předčasné stárnutí s atrofií kůže a podkožní tkáně v distálních částech končetin, které se projevuje tenkou a fragilní kůží na končetinách i obličeji, abnormalitami nehtů a akro osteolýzou prstů. Může být i zkrácení šlach. Nález této varianty vysvětluje komplexní obtíže našeho pacienta. Kazuistika ukazuje zlepšující se možnosti diagnostiky neuromuskulárních nemocí, v tomto případě přinos magnetická rezonance svalů a genetické vyšetření.

Abstrakt

Zápal očného nervu (ON) v detskom veku je pomerne vzácne ochorenie. Aj keď väčšinou má monofázický priebeh, asi v 25% prípadov je prvou a/alebo hlavnou klinickou prezentáciou zápalového autoimúnneho procesu. Rozšírenie skríningu autoprotilátok, typu anti-MOG, alebo anti-AQP4, a iné, nám dáva možnosť identifikovať vzácne ochorenia so závažným prognostickým významom pre pacienta. Rovnako sa nám vďaka skorému vyšetreniu a dostupnosti MRI darí identifikovať pacientov s roztrúsenou sklerózou po prvom ataku typu ON. V prehľadovej prednáške by sme chceli predstaviť problematiku diferenciálnej diagnostiky pacienta s klinickým príznakom optickej neuritídy z pohľadu neurologickej praxe.

Abstrakt

Alexandrova nemoc je primární astrocytární onemocnění způsobené mutací genu GFAP. Příznaky Alexandrovy choroby se liší v závislosti na formě onemocnění (neonatální, infantilní, juvenilní a dospělá). I v rámci jednotlivých forem mohou být velké rozdíly, pokud jde o příznaky a závažnost. Na třech pacientech sledovaných v letech 2010-2022 bude prezentovaný typický klinický obraz u neonatální a infantilní formy onemocnění. Neonatální forma vede k těžkému postižení nebo smrti do dvou let. Charakteristické jsou záchvaty, hydrocefalus, těžké motorické a intelektuální postižení. Nejčastější typ Alexandrovy choroby je infantilní forma, při které se příznaky onemocnění objevují během prvních dvou let života. Klinický obraz je typický postupnou zástavou a následným vývojovým regresem, makrocefalií a rozvojem záchvatů. Smrt obvykle nastává do 10 let od začátku příznaků. Dosud je k dispozici pouze symptomatická léčba. V poslední době bylo prokázáno, že úroveň nadměrné exprese GFAP koreluje se závažností onemocnění, a byl publikován základní výzkum terapií snižujících abnormální akumulaci GFAP. Na konci 2021 byla zahájená klinická studie s ION373 (antisense oligonukleotid), který inhibuje produkci GFAP.

Abstrakt

Incidence SE v dětském věku se pohybuje mezi 17 a 23/100 000. U 10 až 40 % pacientů dochází k progresi do refrakterního SE (RSE) a až 7-17 % pacientů s RSE progreduje do superrefrakterního status epilepticus (SRSE). SRSE je katastrofický stav s mortalitou až 50 % a až 55 % přeživších trpí ireverzibilním závažným neurologickým deficitem. V poslední době byly opakovaně publikované výsledky nasazení KD u refrakterních (RSE) a SRSE a uvádí úspěšné přerušení ve 20-90 % během 1-7 dnů po zahájení KD. V našem centru v rozmezí 2010-2021 byla použita KD v léčba superrefrakterního statu u 7 pacientů. Naše zkušenosti ukazují, že KD je účinnou alternativní léčebnou strategií pro pacienty se SRSE s dobrou účinností (6 pacientů respondeři) a bezpečností. Pečlivé sledování a léčba možných nežádoucích účinků jsou rozhodujícími prvky pro úspěch KD u pacientů se SRSE.

Abstrakt

S idiopatickou generalizovanou epilepsií (IGE) se dětský neurolog setkává často. Monoterapie, byť zcela správně zvoleným lékem, může mít nedostatečný efekt. Cesta k dobré kompenzaci pak bývá svízelná, nikoli však nemožná. Autor ve své přednášce prezentuje na souboru kazuistik možnosti racionální polyterapie u nedostatečně kompensovaných pacientů s IGE.

Abstrakt

Autoinflammatory diseases form a large and heterogeneous group of disorders characterized by dysregulation of inflammatory processes. Knowledge of detailed pathogenetic mechanisms led to the definition of individual sub-categories, which can be roughly divided into inflamasopathies, dominated by an increased activity of inflamasome with high IL-1 secretion, relopathies associated with activation of the NFκB pathway, and subsequently interferonopathies with overactivation of type I interferons. It was in the group of interferonopathies that the first unit belonging to the newly discovered monogenic vasculitides was defined as SAVI (STING-associated vasculopathy). In addition to the above groups, there are other autoinflammatory diseases and monogenic vasculitides, not yet classified to a defined cathegory. An important representative of these entities is the disease named DADA2. The cause of this inborn error of immunity lies in a dysfunction of the enzyme adenosine deaminase 2. Adenosine metabolism is crucial for the function of immune cells. Both of the two isoenzymes for adenosine deaminases are involved in severe immune disorders. Mutations in ADA1, adenosine deaminase 1 which acts intracellularly, result in severe primary immunodeficiency called ADA SCID, with a profound block of lymphocyte development. In contrast, ADA2 is an extracellular enzyme whose impairment leads to a disease called DADA2, a combination of immunodeficiency, autoiflammatory disease and monogenic vasculitis. DADA2 is a very heterogeneous disease, in some forms of a very serious nature. Precise knowledge of its pathogenesis has led to a rational therapy with TNF alpha blockade. Causal therapy in a form of HSCT should be considered in most severe cased. Similarly to many of the autoinflammatory diseases that have neurological symptoms, also DADA2 might present as a serious neurological condition mostly as a consequence of vascular damage to the nervous system. The precious knowledge of the exact patogenesis is important for the proper therapy of these novel entities.

Abstrakt

Kongenitální myotonie s mutací chloridových nebo sodíkových kanálů jsou vzácná svalová onemocnění, která významně zhoršují kvalitu života pacientů. Na rozdíl od některých svalových dystrofií nepřipraví pacienty o schopnost chůze, ale ohrožují náhlými pády. V běžném životě pak komplikují řadu situací, kdy pacient není schopné rychlé reakce - dojít k tabuli, nastoupit do vlaku, vyjít schody, rozběhnout se. Některé kongenitální myotonie s mutací sodíkových kanálů provází i bolestivé kontrakce svalů. Při rozpoznání onemocnění a zavedení léčby můžeme dosáhnout významného zlepšení klinických potíží a násobného zlepšení kvality života - jak ilustrují naše kazuistiky. Sdělení doplní krátký teoretický úvod o patofyziologii nemoci.

Abstrakt

Status epilepticus, který přetrvává přes úvodní antiepileptickou léčbu je život ohrožující stav potřebující minimálně několikadenní hospitalizaci na jednotce intenzivní péče. Léčba vyžaduje multioborový přístup, který zahrnuje minimálně neurologa, radiologa a lékaře intenzivní medicíny. Cílem prezentace je představit léčbu status epilepticus pohledem právě lékaře intenzivisty. Budou prezentovány možnosti neuromonitorace sedovaného pacienta, včetně měření saturace kyslíku v mozkové tkáni a kontinuálního monitorování EEG. Dále autor uvede záložní formy léčby refrakterního status epilepticus. Zdůrazněna bude ketogenní dieta, včetně jednoduchého návodu na její sestavení pro intravenózní i enterální formu. Autor představí vlastní program pro výpočet dávek stravy. Cílem přednášky není prezentace vlastního výzkumu, ale shrnutí praktických doporučení, které jsou snadno proveditelné na většině oddělení a osvědčily se na našem pracovišti.

Abstrakt

Abstrakt není k dispozici

Abstrakt

Abstrakt není k dispozici

Abstrakt

Abstrakt není k dispozici

Abstrakt

Abstrakt není k dispozici

Abstrakt

Abstrakt není k dispozici

Abstrakt

Abstrakt není k dispozici

Abstrakt

Abstrakt není k dispozici

Abstrakt

Abstrakt není k dispozici

Abstrakt

Abstrakt není k dispozici