LÉČBA V PSYCHIATRII IV.

Abstract

Demence s Lewyho tělísky (LBD) je druhou nejčastější neurodegenerativní demencí, v neuropatologických souborech představuje 20 % všech demencí. Patří mezi synukleinopatie; je spojena s deficitem acetylcholinové a dopaminové transmise. Hlavními klinickými příznaky jsou: kognitivní deteriorace (na začátku zejména zrakově-prostorových a exekutivních funkcí), kolísání příznaků (pozornosti, bdělosti, kognitivního výkonu, motoriky), zrakové halucinace (často dobře zřetelné halucinace lidí či zvířat; objevují se již ve stadiu mírné kognitivní poruchy nebo mírné demence), poruchy chování vázané na REM spánek (chybí svalová relaxace v REM spánku; může předcházet kognitivní deterioraci), spontánní motorické příznaky parkinsonského syndromu (hlavně bradykineze, porucha hybnosti dolních končetin a posturální instabilita; je-li třes, pak často atypický, bilaterální či měnlivý). Podpůrnými klinickými příznaky jsou: zvýšená citlivost na antipsychotika (zhoršení parkinsonského syndromu, nadměrný útlum; u více než poloviny pacientů, někdy ireverzibilní!), opakované pády a synkopy, těžká autonomní dysfunkce (ortostatická hypotenze, porucha vylučování moči/stolice aj.), halucinace jiné než zrakové, systematizované bludy, apatie, úzkost, deprese. Základem farmakoterapie je vyhýbání se rizikovým lékům (antipsychotika a léky s anticholinergním efektem) a podávání IChE (rivastigmin, donepezil). IChE pozitivně ovlivňují nejen kognitivní funkce a výkon v běžných denních aktivitách, ale i psychiatrické příznaky (halucinace, bludy, poruchy chování vázané na REM spánek aj.). Pokud psychotické příznaky po IChE neustupují, přidáváme s velkou opatrností quetiapin (riziko hypotenze!). U obtěžujícího parkinsonského syndromu zkoušíme levodopu, která ale může zhoršit psychiatrické příznaky a vést k hypotenzi. Důležité jsou nefarmakologické postupy (korekce vizu, dostatek světla, aktivizace, adaptační postupy aj.). Behaviorální varianta frontotemporální demence (FTD) představuje asi 10-15 % všech demencí. Často začíná před 65. rokem. Neurobiologicky jde buď o tauopatie nebo non-tau formy (ubikvitin pozitivní inkluze, inkluze proteinu TDP-43 aj.); prokázán je deficit serotoninu, cholinergní deficit prokázán nebyl. V klinickém obraze bývá přítomna časná behaviorální dezinhibice (sociálně nepřiměřené chování apod.), apatie nebo netečnost, ztráta sympatie nebo empatie (lhostejnost vůči ostatním, ochladnutí vztahů), perseverativní, stereotypní nebo kompulzivní/rituální chování, hyperoralita a změna stravovacích zvyklostí (často preference sladkého), dysexekutivní neuropsychologický profil. Frontální a/nebo přední temporální atrofie (hypoperfuze, hypometabolismus) na CT či MR (SPECT, PET) mohou podpořit diagnózu. Diferenciálně diagnosticky může připomínat psychiatrické onemocnění (obsedantně-kompulzivní poruchu, afektivní či psychotické onemocnění, postprocesuální defekt), v pozdějších stadiích jinou demenci. Farmakoterapie je symptomatická, k úpravě chování mohou vést trazodon či SSRI. Při výrazných a/nebo přetrvávajících behaviorálních poruchách přidáváme antipsychotika druhé generace či valproát. IChE indikované nejsou, podáváme pouze při diagnostických rozpacích (možná podobnost s Alzheimerovou nemocí, zejména frontální variantou), u FTD často zhorší chování. Memantin (nemá úhradu pojišťovny) může zpomalit progresi nemoci. Nefarmakologické postupy jsou zaměřené hlavně na podporu pečujících a na užití behaviorálních technik ke zvládnutí poruch chování pacienta. Prezentovány jsou ilustrativní kazuistiky.

Abstract

Častou komplikací u pacientů s různými typy demencí jsou behaviorální a psychologické příznaky (BPSD). Patří mezi ně zejména psychóza, agitovanost a poruchy nálady, dále pak desinhibované chování, poruchy rytmu spánek/bdění, bloudění, perseverace, patologické sběratelství, vykřikování a další. Jejich výskyt je spojen s rychlejší progresí nemoci, časnější institucionalizací, použitím fyzického omezení, vyšším rizikem mortality a vede k větší finanční náročnosti péče a zátěži pečovatelů. Klinická vodítka doporučují jako první volbu v léčbě behaviorálních a psychologických příznaků nefarmakologické postupy. Farmakoterapie má být započata pouze když příznaky nejsou způsobeny somatickými příčinami, neregaují na nefarmakologické intervence a nejsou důsledkem podávané medikace. Používají se inhibitory acetylcholinesterázy, memantin, antipsychotika, antidepresiva, stabilizátory nálady a benzodiazepiny. Prezentace shrnuje současné poznatky o účinnosti a bezpečnosti léčby neuropsychiatrických příznaků u demencí psychofarmaky. Posluchači budou seznámeni se současnými trendy ve výzkumu a látkami kandidujícími na využití v léčbě BPSD.

Abstract

Alzheimerova choroba je neurodegenerativní porucha, projevující se neurokognitivním postižením. Probíhá řadu let v preklinické podobě, zjistitelné pouze metodou PET. V tomto stadiu nemoc neumíme ovlivnit, zkoušeny jsou některé vakciny proti beta-amyloidu. Pak přechází do predemence - lehké poruchy poznávacích funkcí amnestického typu. Zde se podává především extrakt ginkgo biloba EGb761 v dávkách 120 - 240 mg/den. Zkoušeny jsou některé vakciny. Následuje stadium demence. Zde se používají především inhibitory mozkových acetyl-i butyrylcholinesteráz (donepezil, rivastigmin, galantamin), které zpomalují průběh demence, relativně prodlužují lehčí stadia na úkor těžkých stadií. Zlepšují porušenou mozkovou acetylcholinergní transmisi. U středně pokročilých forem se pak používá memantin, nekompetitivní inhibitor ionotropních glutamátergních receptorů typu NMDA, výhodně v kombinaci s inhibitory cholinesteráz. Uvedené terapeutické postupy nepůsobí kauzálně, pouze zpomalují přechod do pokročilých stadií demence. Je zkoušena řada vakcin proti beta-amyloidu i proti degenerovanému tau-proteinu, nadějný je aducanumab, který má naději na registraci a další klinické užití. Další nadějnou látkou je jeden z derivátů dříve zkoušeného tramiprosatu, který blokuje polymeraci molekul beta-peptidu.

Abstract

Analýza interpretace použití omezovacích prostředků v psychiatrických zařízeních v České republice poukazuje na rozdílné vnímání této restrikce jak ve vnitřních předpisech jednotlivých poskytovatelů, tak v jejich reálném používání. Pro příklad lze konstatovat, že z 26 zapojených poskytovatelů lůžkové psychiatrické péče jich ve svých vnitřních předpisech 19 popisuje použití úchopu, 25 použití ochranných pásů, 11 použití síťového lůžka, 20 použití uzamčené místnosti, 16 použití ochranného kabátku a 21 použití parenterálně podaných (psycho)farmak. V 5 případech je ve vnitřním předpisu uvedena jiná forma omezení a v 13 případech je připuštěna výjimka vymezující se legislativně definovaným formám omezení. Nejen tato skutečnost umocňuje potřebu širší diskuze vedoucí k novelizaci příslušného metodického doporučení, kterou Ministerstvo zdravotnictví iniciovalo prostřednictvím projektu Deinstitucionalizace. Za tímto účelem byla ustanovena pracovní skupina odborníků, kteří připravili doporučený postup „Prevence, deeskalace a nezbytné použití omezovacích prostředků“, jehož cílem je nejen snaha o sjednocení výkladu pro použití omezovacích prostředků, ale také formulování vhodných preventivních aktivit a zajištění následné péče o pacienta, který byl omezen, a o personál, který omezující prostředek použil. V rámci workshopu budou představeny vybrané výsledky proběhlé analýzy interpretace použití omezovacích prostředků. Dále proběhne diskuze ke zkušenostem s preventivními aktivitami vedoucí ke snížení nutnosti použití omezovacích prostředků, s jejich samotnou aplikací a s možnostmi provedení následného rozboru incidentu omezení. Současně bude představen výše uvedený doporučený postup.

Abstract

Regionální spolupráce služeb v oblasti psychosociální péče je velmi specifická. Vychází ze struktury služeb, regionálních zvyklostí a dopravní obslužnosti. Oproti formě ve velkých městech má mnohá úskalí a specifika. Neexistují přesné standardy. Je třeba vycházet ze stávající sítě služeb a učit se vzájemnému respektu a propojování služeb. Jde o věc novou, která vyžaduje letitou práci, trpělivost a především osobní nasazení. Kvalitně nastavená léčba v rámci individuálního přístupu k pacientovi a jeho potřebám je stěžejním bodem v této problematice.

Abstract

Ačkoliv společnost v době pandémie byla exponována velmi komplexnímu působení stresové zátěže a řada jedinců prodělala onemocnění SARS COV-2, nedošlo dle Národního registru hrazených zdravotních služeb k nárůstu počtu pacientů, kteří přišli do kontaktu s psychiatrickými službami. Dle dalším dat Všeobecné zdravotní pojišťovny a ÚZIS dokonce nedošlo ani k zásadnímu nárůstu předepisovaných léčivých přípravků ze skupiny psychofarmak. Péče v době pandémie byla omezena v některých psychiatrických nemocnicích a na akutních lůžcích a oslovení psychiatři v dotazníkovém šetření uvedli, že došlo v jejich praxích nárůstu počtu ošetřených nových pacientů a také, že již stávající nemocní navštěvovali/telefonovali jejich lékařskké praxe daleko intenzivněji. Celkem v roce 2020 bylo ošetřeno 1.067.214 pacientů. Široké veřejnost slouží registr psychiatrických služeb https://psychiatrie.uzis.cz/. Podpořeno výzkumnými projekty MZ ČR – RVO VFN64165 a Q27/LF1.

Abstract

Již při tvorbě Strategie reformy psychiatrické péče (SRPP) se Výbor Sekce ambulantních psychiatrů zamýšlel nad rolí psychiatra v systému péče. Význam ambulantní péče je prvořadý pro včasný záchyt, včasnou diagnostiku, tato péče by měla být dostupná napříč regiony. Již v roce 2012 bylo jasné, že při trendu nárůstu počtu pacientů vyhledávajících psychiatrickou péči není možné bez rozšíření sítě výše uvedené cíle splnit. Nicméně, již tehdy panovala také shoda, že prosté navýšení počtu psychiatrů není naším cílem, že směřujeme dále k možnostem pracovat v malém zdravotnickém týmu a poskytovat péči komplexnější. Při analýze zkušeností z minulosti v ČR i ze světa byl již tehdy navržen koncept rozšíření ambulance o další profese – s cílem zvýšení dostupnosti péče v návaznosti na předání některých kompetencí dalších členům týmu (psychiatrickým sestrám, adiktologům a dalším odbornostem). V roce 2016 vyšel ve Věstníku MZ č. 5/2016 „Standard ambulantní psychiatrické péče a rozšířené ambulantní péče o osoby s duševním onemocněním“. Mnohým kolegům (a také zdravotním pojišťovnám, které mají zákonnou povinnost zajistit dostupnost péče a zodpovědnost za tvorbu sítě služeb) dává tento koncept poskytování ambulantní péče smysl, postupně k němu směřují a zaměstnávají ve svých ambulancích kvalifikované sestry pro péči v psychiatrii („psychiatrická sestra“), či své zdravotní sestry k této profilaci směřují. V mnoha ambulancích má své pochopitelné místo i klinický psycholog. Zdravotní pojišťovny umožňují postupné rozšíření sítě o tyto odbornosti. Současně probíhá pilotování ambulancí s rozšířenou péčí (ARP) v rámci projektů navázaných na implementaci SRPP. Na základě výstupů z těchto pilotních projektů dojde nejspíše k úpravě výše uvedeného standardu, zdravotní pojišťovny směřují k zakotvení rozšířené ambulantní péče o osoby s duševním onemocněním do úhradových mechanismů.

Abstract

Akutní psychiatrická péče prošla v posledních zásadními změnami. V rámci reformy se podařilo nastavit standardy, které odpovídají požadavkům moderní psychiatrie jak v postupech, tak i ve vybavení jednotlivých oddělení. Došlo také změnám v úhradových mechanismech v rámci DRG restart. V tomto sdělení budou představeny základní změny ve standardech, dále budou probrány základní mechanismy DRG restart, jeho výhody i nevýhody. Bude definován algoritmus základních postupů v akutní psychiatrické péči s ohledem na její organizaci a algoritmus vykazování poskytnuté péče.

Abstract

Příspěvek přiblíží způsoby spolupráce mezi komunitními týmy duševního zdraví a lůžkovou psychiatrickou péčí ze zahraničí. Jedná se zejména o tzv. sektorizaci (regionalizaci) uvnitř lůžkových zařízení, propojování týmu nemocničních a komunitních. Dále se bude zabývat příklady spolupráce mezi PN Bohnice a pražskými CDZ: pravidelné setkávání case managerů a klíčových pracovníků nemocnice, předávání pacientů, reference o pacientech hospitalizovaných nebo propuštěných z nemocnice, možnosti společného individuálního plánování

Abstract

Budou prezentovány informace o novém standardu CDZ, který byl publikován ve Věstníku MZ koncem června 2021. Standard bude srovnán se standardem platným od r. 2016, budou referovány změny v cílové skupině, v paletě služeb poskytovaných CDZ i v personálním obsazení CDZ.

Abstract

Asertivní tým usiluje o navázání kontaktu s lidmi se závažným duševním onemocněním (psychotická onemocnění, afektivní poruchy), kteří obtížně kontaktují lékařská a sociální zařízení a dlouhodobě vypadávají z odborné ambulantní péče. Hlavním cílem je zvýšit klientovu samostatnost, nezávislost, posílit jeho zdroje podpory v okolí a podpořit jeho setrvání v přirozeném prostředí. Členové týmu pomáhají klientovi zprostředkovat potřebné zdravotnické a sociální služby včetně spolupráce s multiprofesním týmem CDZ ESET. Cílem prezentace bude zpřehlednit vývoj asertivního kontaktování v rámci Kliniky ESET, jeho principy a poslání.

Abstract

Příspěvek bude pojednávat o významu spolupráce CDZ a psychiatrických ambulancí. Budou zmíněny pozitivní i negativní zkušenosti deklarované jak ze strany CDZ, tak ze strany ambulancí.

Abstract

Neinvazivní neurostimulační metody se rychle stávají hojně využívanými terapeutickými metodami v psychiatrii, zejména právě v léčbě depresivní poruchy. Patří mezi ně repetitivní transkraniální magnetická stimulace (rTMS), která již byla schválena pro běžné klinické využití, a také transkraniální stimulace stejnosměrným proudem (tDCS), která je metodou zatím pouze experimentální. Někdy sem bývá řazena i elektrokonvulzivní terapie (o té zde však nebude pojednáváno). Údaje o terapeutickém využití rTMS (nejen) v léčbě depresivní poruchy lze čerpat z aktualizované verze evropských doporučených postupů, které byly vydány v loňském roce. Změnou oproti předchozí verzi z roku 2014 je zejména to, že vícero stimulačních protokolů je považováno za účinné. Za jednoznačně účinnou je považována vysokofrekvenční stimulace cílená na oblast levého dorzolaterálního prefrontálního kortexu, nově i tzv. hluboká TMS prováděná za použití speciálních cívek. Za pravděpodobně účinnou je považována kromě nízkofrekvenční rTMS pravého dorzolaterálního prefrontálního kortexu i bilaterální nízkofrekvenční pravostranná a vysokofrekvenční levostranná stimulace a také bilaterální pravostranná kontinuální theta burst stimulace (cTBS) a levostranná intermitentní theta burst stimulace (iTBS) cílená opět na dorzolaterální prefrontální kortex. V jedné z recentních metaanalýz byla zkoumána i účinnost tzv. akcelerované TMS v terapii depresivní poruchy. Za akcelerovanou TMS bývá považována taková, které je prováděna častěji než jedenkrát denně. Dle výsledků této metaanalýzy je akcelerovaná TMS účinná, avšak je vhodné provést ještě další výzkum se zlepšenou metodikou studií, především shamových technik a zaslepení účastníků. Jinou recentní metaanalýzou byla ověřována i účinnost theta burst stimulace. Dle jejích výsledků je tato stimulace efektivnější ve smyslu vynaloženého času a energie než standardní rTMS a je asociována se signifikantním antidepresivním efektem společně s dobrou tolerancí této léčby. Transkraniální magnetická stimulace stejnosměrným proudem (tDCS) se jeví jako bezpečná terapeutická metoda, alespoň pokud je používána standardním způsobem (stimulace do 4 mA o délce maximálně 60 minut za den). Její použití v terapii depresivní poruchy shrnuje recentní metaanalýza, do níž bylo zařazeno 23 studií. Aktivní tDCS se ukázala jako efektivnější z hlediska poklesu závažnosti psychopatologie hodnocené škálami i z hlediska dosažení odpovědi na léčbu či remise. Autoři svoji metaanalýzu uzavírají s tím, že tDCS se jeví jako účinná, avšak je třeba velkých randomizovaných kontrolovaných studií, které by to ověřily. Dosavadní výsledky studií ukazují, že neinvazivní neurostimulační metody, jmenovitě rTMS a tDCS, jsou účinné v terapii depresivní poruchy a jejich význam do budoucna nejspíše poroste. Podpořeno Ministerstvem školství, mládeže a tělovýchovy (MŠMT) ČR v rámci programu Inter-excellence, podprogramu Inter-action (identifikační kód projektu LTAB19014).

Abstract

Deprese ve vyšším věku (late-life depression, LLD) je definována jako depresivní epizoda, která se objeví po 65. roce věku bez ohledu na dobu počátku onemocnění. LLD bývá dělena na depresi s pozdním počátkem (≥65 let věku, late-onset depression, LOD) a depresi s časným začátkem (<65 let věku, early-onset depression, EOD). Někdy je kladena dělící věková hranice i na jiný věk (50, 60 let). V léčbě LLD jsou používány obdobné metody jako v léčbě mladších dospělých, tj. psychoterapie (supportivní, kognitivně behaviorální, interpersonální, rodinná aj.) včetně psychoedukace, nefarmakologické biologické léčebné metody (cvičení, léčba světlem, repetitivní transkraniální magnetická stimulace (rTMS), elektrokonvulzivní léčba (ECT)) a psychofarmakologická léčba (antidepresiva (AD) či jejich kombinace, augmentační postupy-např. lithium). Antidepresiva představují základ intervence u LLD. Léčba LLD vyžaduje vzhledem změnám spojeným se stářím a komorbidním somatickým onemocněním vyšší opatrnost. Stále platí zásada „start slow, and go slow, but go“ (začínej pomalu, jdi pomalu, ale jdi). Principy léčby LLD: a. Určit cílové symptomy léčby a mapovat předchozí léčebné pokusy. b. Multidisciplinární přístup. c. Upřednostnit monoterapii d. Spolupracovat s klinickým farmakologem. e. Monitorovat klinický stav (hodnotící škály) včetně kognitivních funkcí a výskyt nežádoucích účinků. g. Vysazovat léky, které nejsou účinné, či jejichž benefit není dostatečný, a pokud možno, vyhnout se lékům s anticholinergním potenciálem. h. Provést psychoedukaci pacienta a rodiny. i. Kontrola laboratorních parametrů se zohledněním somatických komorbidit. j. Zvažovat i výskyt raritních nežádoucích účinků psychofarmak. V recentní metaanalýza účinnosti AD zahrnula 44 studií a celkovým počtem 6373 nemocných starších 65 let (Gutsmiedl et al., 2020) dosáhlo odpovědi na léčbu 50,7% participantů. Většina metaanalýz prokázala účinnost antidepresiv oproti placebu a jejich obdobnou účinnost, ale některé poukázaly na nízkou účinnost či neúčinnost antidepresiv u pacientů straších 65 či 75 let a u pacientů, kde deprese začala až ve vyšším věku. V případě LLD rezistentní na léčbu jsou užívány stejné postupy jako u depresivních mladšího věku, nicméně pro některé postupy není k dispozici dostatek spolehlivých údajů o jejich účinnosti (lithium, kombinace AD, léčba trijodtyhroninem atd.). V první dekádě našeho století byly vytvořeny dva algoritmy léčby LLD, které operacionalizovaly léčbu, abstrahovaly od volby farmako na základě příznaků, uváděly doporučená antidepresiva a jejich dávkování (Prevention of Suicide in Primary Care Elderly: Collaborative Trial (PROSPECT); Improving Mood-Promoting Access to Collaborative Treatment (IMPACT) (Mulsant et al., 2001; Unutzer et al., 2001)). V prospektivních studiích ověřujících účinnost obou algoritmů dosahovala léčba (1 rok) podle definovaného algoritmu významně lepší účinnost než léčba obvyklá. Recentní kanadská vodítka k léčbě uvádějí jako AD první volby s nejvyšším stupněm důkazů duloxetin, mirtazapin a nortriptylin. Přes existující důkazy o účinnosti antidepresiv v léčbě LLD, není intervence nikterak snadná a vyžaduje často mezioborovu spolupráci, jak v léčbě samotné, tak i v diagnostice. Existují oblasti, kde není k dispozici dostatek údajů (účinnost některých léčebných postupů aj.), nebo jsou problematické, jak v léčbě LLD (např. farmakologická kaskáda), tak i v léčbě deprese ve středním věku (volba léčby podle příznaku, použití algoritmů léčby aj.). Podpořeno grantem AZV MZ ČR NV18-04-00260 a projektem PROGRES Q35 Literatura: Gutsmiedl K, Krause M, Bighelli I, Schneider-Thoma J, Leucht S. How well do elderly patients with major depressive disorder respond to antidepressants: a systematic review and single-group meta-analysis. BMC Psychiatry 2020; 20: 102. Mulsant BH, Alexopoulos GS, Reynolds CF, 3rd, Katz IR, Abrams R, Oslin D, Schulberg HC, Group PS. Pharmacological treatment of depression in older primary care patients: the PROSPECT algorithm. Int J Geriatr Psychiatry 2001; 16: 585-592. Unutzer J, Katon W, Williams JW, Jr., Callahan CM, Harpole L, Hunkeler EM, Hoffing M, Arean P, Hegel MT, Schoenbaum M, Oishi SM, Langston CA. Improving primary care for depression in late life: the design of a multicenter randomized trial. Med Care 2001; 39: 785-799.

Abstract

Mezinárodní klasifikace nemocí, jedenáctá revize (MKN 11), pojímá bipolární poruchu (BP, resp. diagnostickou skupinu bipolární a příbuzné poruchy, kód 6A60-2), jako součást poruch nálady podobně jako v MKN 10, proti tomu v Diagnostickém a statistickém manuálu, 5. revizi (DSM 5) tvoří BP a depresivní porucha samostatné diagnostické skupiny. Jinak ale převážila tendence k harmonizaci obou hlavních klasifikačních systémů. Především oficiálně vedle BP typu I (BP I) je v MKN 11 zařazena i bipolární porucha typu II (BP II, 6A61), která je charakterizovaná minimálně jednou hypomanickou a jednou depresivní epizodou. Dále je do skupiny přiřazena cyklothymie (6A62) a kategorie MKN 10 trvalé poruchy nálady (F34) byla zrušena. Další změnou je zrušení diagnózy manická/hypomanická epizoda (F30) a výskyt jedné manické epizody je nyní dostatečná podmínka pro stanovení diagnózy BP I (6A60). I nadále zůstala zachovaná smíšená epizoda (včetně charakteristik z MKN 10), DSM 5 proti tomu definuje pouze epizodu manickou, hypomanickou a depresivní, přítomnost příznaků z opačného pólu v rámci epizody se určuje pouze jako specifikátor (např. depresivní epizoda se smíšenými rysy). V MKN 11 již pro hypománii není striktně určena délka trvání projevů (v MKN 10 to byly 4 dny), projevy by měly trvat „několik“ dní, proti tomu pro mánii je délka trvání určena na alespoň jeden týden. Dále dochází k určitému zpřísněna kritérií pro mánii a hypománii (v souladu s DSM 5), kde nutným příznakem je vedle přítomnosti euforické, expanzivní nálady či iritability i zvýšení aktivity nebo subjektivní pocit zvýšené energie. Naopak není určen celkový počet dalších příznaků mánie/hypománie, požadována je přítomnost „několika“ dalších z následujících: zvýšená hovornost a tlak řeči; myšlenkový trysk; zvýšené sebevědomí nebo velikášství; snížená potřeba spánku; roztržitost či snadné rozptýlení; impulzivní nezodpovědné či rizikové chování; nárůst sexuálního puzení, společenské chování nebo cílesměrných aktivit; hypománie by neměla způsobovat zřetelné narušení fungování ani být spojena s psychotickými příznaky. Obě klasifikace též umožňují stanovení diagnózy BP, pokud se rozvine manická epizoda po antidepresivní léčbě a přetrvává i po jejím ukončení. Rozdíly mezi MKN 11 a DSM 5 naopak přetrvávají u schizoafektivní poruchy, kde DSM 5 zohledňuje dlouhodobý průběh nemoci, zatímco MKN 11 klade důraz na aktuální projevy a nyní explicitně akceptuje „změnu“ diagnózy mezi BP (či depresivní poruchou) a schizoafektivní poruchou u jednotlivce v průběhu času (přednost má charakteristika aktuální epizody před dlouhodobým průběhem nemoci). V diferenciální diagnostice bude dále významné i opuštění kategorií specifických poruch osobnosti. Celkově nová klasifikace v oblasti bipolární poruchy odráží především snahu o sladění s DSM 5, významné změny v klinické praxi však spíše nepřináší.

Handout

Abstract

MKN-11 týkající se depresivní poruchy je jedním z mála míst, kde došlo k drobným změnám. Současný manuál hovoří o nutné přítomnosti 5 symptomů z deseti možných. MKN-11 organizuje symptomy do tří klastrů – afektivní, kognitivní a neurovegetativní, aby se klinikům usnadnilo diagnostikování plného spektra přítomné psychopatologie. Únava je řazena mezi neurovegetativní symptomy a již nepatří tzv. vstupní kritéria, kde zůstává porucha nálady a ztráta zájmů trvající minimálně dva týdny. Pocity beznaděje jsou řazeny k přídatným kognitivním příznakům, důvodem je jejich silná prediktivní hodnota pro přítomnost depresivní poruchy. V léčbě depresivní poruchy se uplatňují jak psychofarmakologické metody, kde posledním známým přípravkem určeným pro léčbu rezistentních depresivních epizod je intranazální esketamin s jeho okamžitým antisuicidálním efektem a prokázaným vlivem na neuroplasticitu ovlivněnou NMDA receptorovým působením. Další rozvíjející se oblastí jsou stimulační metody – personalizované elektrokonvulze s možnost aplikace udržovací léčby, kdy účinná stimulační léčba není ukončována abruptně (ostatně při léčbě psychofarmaky také léčbu neukončujeme jakmile nemocný dosáhne responze či remise!), repetitivní transkrinální magnetická stimulace i v kombinaci s elektrokonvulzemi (prestumulace nebo jako forma udržovací léčby, tak kde není z různých důvodů možné pokračovat udržovacími elektrokonvulzemi. Dále máme k dispozici stimulaci nervus vagus, ale její uplatnění je prakticky nulové, studována je hluboká mozková stimulace (není schválena pro léčbu depresivních poruch) a nejnovější je metoda tzv. closed-loop stimulace, která umožňuje personalizovaný zásah do aktivity mozku. Podpořeno výzkumnými projekty MZ ČR – RVO VFN64165 a Q27/LF1.

Abstract

Cílem sympozia je přiblížit doporučené postupy Ministerstva zdravotnicví k procesu reformy péče o duševní zdraví v oblasti ochrany práv pacientů. Seznámíte se s problematikou uchopení omezovacích prostředků, představen bude proces individuálního plánování spolu s pacientem, přiblížen způsob práce s problematikou stížností. Dále budou představeny vodítka pro psychiatrické nemocnice jako klíčový rámec ochrany práv navazující na standardy Světové zdravotnické organizace QualityRights Toolkit, vycházející z Úmluvy o právech osob se zdravotním postižením.

Abstract

Prezentace je zaměřená na popis jednotlivých diagnostických kategorií v nové klasifikaci duševních poruch v oblasti parafilií a částečně i poruch genderové identity, s důrazem na zjištění rozdílů mezi MKN 10 a MKN 11. Na tuto prezentaci pak navazují další prezentace upřesňující novou koncepci parafilií a její důsledky pro terapii těchto poruch pro ČR.

Abstract

V prezentaci představuje nové doporučené postupy pro léčbu pacietnů s poruchou sexuální preference vypracované F. Thibaudovou pro Světovou federací společností biologické psychiatrie. Ty si kladou za základní cíl zhodnotit roli jednotlivých farmakoterapuetických strategií. Jelikož se tyto léčebné modality neaplikují izolovaně, jsou zčásti reflektované i psychoterapeutické intervence.

Abstract

Úvod: Cílem přednášky bude popsat situaci lidí s parafilní preferencí a popsat nastavení českého systému v oblasti poskytování specializovaných služeb pro jedince s parafilní preferencí v rámci České republiky. Metody: Prezentované údaje byly čerpány z dostupné literatury, online vyhledávání, volně dostupných statistik daných rezortů a skrze přímé dotazy na jednotlivé poskytovatele péče či vlastníky dat. V případě chybějících údajů byly provedeny vlastní kvalitativní a kvantitativní řešení (např. prevalence parafilních preferencí v ČR, průzkum v Československé komunitě ČEPEK, apod.). Výsledky: Na základě celorepublikového šetření bylo zjištěno, že lidé s parafilní preferencí jsou v naší populaci poměrně hojně zastoupenou skupinou (Bártová a kol., 2021). K preferenci alespoň jedné parafilie se přihlásilo 31,3% mužů (n = 1571) a 13,6% žen (n= 683). Údaje z Ústavu zdravotnických informací a statistiky ČR o reálném počtu pacientů s diagnózou F65 neodráží vysoké prevalenční hodnoty parafiliích preferenci, což naznačuje, že velká část jedinců s parafilní preferencí nikdy odbornou sexuologickou pomoc nevyhledala a ani nebyla zaznamenána jejich delikvence. Jedná se tedy pro český systém o poměrně neznámou skupinu lidí. Většina osob s parafilní preferencí se do hledáčku systému odborné péče dostane pozdě, nejčastěji až když spáchají nějaký přečin. Důvody, proč tato cílová skupina vyhledává odbornou pomoc zřídka, patří obava z přiznání identity a deanonymizace, obava z nahlašovací povinnosti odborníka, z automatického přidělení diagnózy poruchy sexuální preference a následné nasazení medikace, a také vysoká stigmatizace. Na straně systému se však potýkáme s některými nedostatky, které nabídku specifické péče o parafilní osoby omezují. Patří sem zejména neexistence specifického výcviku pro práci s lidmi s parafilní preferencí či nedostatečná kapacita zdravotnických odborníků. Závěr: V České republice existuje poměrně dobře vyvinutá systémová péče o jedince s parafilní preferencí, kteří již mají za sebou historii spáchání sexuálně motivovaného trestného činu. Možnosti terapeutické léčby u jedinců s parafilní preferencí, kteří dosud žádný sexuální delikt nespáchali, nebo nebyli systémem dosud detekováni, jsou však poměrně omezené.

Abstract

Během posledního desetiletí se vedla debata o tom, zda by kompulzivní sexuální chování mělo být klasifikováno jako duševní/behaviorální porucha. Po dlouhých letech odborných debat a zvažování názvu diagnózy (např. hypersexualita, sexuální závislost, sexuální kompulzivita, sexuální impulzivita nebo porucha související s parafilií), se tato diagnóza konečně objevuje i v poslední revizi MKN – 11(ICD-11; WHO, 2020; Kraus et al., 2018) a je pod názvem Porucha kompulsivního sexuálního chování (Compulsive sexual behavior disorder, dále jen CSBD) zařazena do poruch kontroly impulzů. Podle definice je charakterizována přetrvávající neschopností ovládat sexuální impulsy a nutkání, což má za následek dlouhodobě opakující se sexuální chování, které způsobuje výraznou úzkost nebo narušení osobní, rodinné, sociální, profesní nebo jiné důležité oblasti fungování jedince. Mezi důležité charakteristiky této diagnózy patří zejména role sexuálního chování jako maladaptivní strategie zvládání a regulace emocí, důležité je rovněž zvážení vylučovacích kritérií (např. bipolární porucha, závislost na návykových látkách). Častou komorbidní diagnózou je přítomnost parafilní poruchy. Ze současné klinické praxe se ukazuje zvýšený zájem o profesní intervenci u jedinců trpících CSBD. Pacienti s CSB často vnímají své sexuální chování jako přehnané, ale nejsou schopni ho ovládat; jednají impulzivně a/nebo jsou sužováni obsedantními myšlenkami a kompulzivním chováním. Podle nejnovějších guidelines léčba CSB zahrnuje psychoterapeutickou práci (KBT, dynamická psychoterapie), doporučení účasti na svépomocných skupinách a často farmakoterapii (antidepresiva, stabilizátory nálady, anti-androgeny).

Abstract

V rámci české sexuologické školy existuje dlouhodobá tradice léčby parafilií ve forenzním kontextu. Preventivní intervence pro sebeidentifikující se osoby s parafilní poruchou však představuje široké spektrum možností od internetových platforem umožňujících sebe-posouzení, přes poradenství a krizovou intervenci až po intensivní individuální a skupinovou psychoterapii. Mezi nejvyužívanější psychoterapeutické postupy v terapii parafilních poruch u nás i v zahraničí patří zejména kognitivně-behaviorální a dynamická psychoterapie, dále pak Good-Lives Model, prevence relapsu a specializované terapeutické školy (Např. Berlin Dissexuality Therapy), existují samozřejmě recentní guidelines pro farmakotherapeutické postupy (Thibaut et al. 2020). Efektivita byla prokázána zejména v rámci aplikace služeb na základě tzv. risk-need-responsivity principu, který předpokládá distribuci intenzivní péče směrem k jedincům ve zvýšeném riziku páchání sexuální delikvence. Většina autorů se shoduje na tom, že parafilie jsou trvalou charakteristikou daného jedince. Pomocí terapie lze modifikovat vnější projevy (sexuální chování), preferenci však nelze změnit. V přednášce představíme obecná doporučení a praktické kroky jak u osob s parafilií terapeuticky pracovat, od zvládnutí prvního kontaktu, vytváření terapeutického plánu se zapojením strukturovaného risk assesmentu a individuální zaměření cílů terapie.

Abstract

V souhrnné přednášce se zaměříme na změny diagnostických kritérií v Mezinárodní klasifikaci nemocí MKN-11 (ICD-11) oproti klasifikaci užívané doposud, tedy MKN-10 (ICD-10). Probereme základní doporučené postupy v léčbě, farmakoterapii i psychoterapeutické přístupy, a podíváme se na nové trendy v terapii generalizované úzkostné poruchy.

Abstract

Souhrn: Panická porucha a separační úzkostná porucha jsou podle ICD-11 řazeny do kategorie "Úzkostných poruch a poruch spojených se stresem". Panická porucha: Ve srovnání s diagnostickými pokyny ICD-10 nebyly v ICD-11 pro panickou poruchu učiněny žádné zásadní koncepční změny. Panická porucha je nadále definována náhlými a opakujícími se záchvaty paniky, které nejsou omezeny na konkrétní podněty nebo situace. ICD-11 navíc zdůrazňuje, že zásadní pro stanovení diagnózy panické poruchy jsou obavy z recidivy neočekávaných záchvatů paniky (anticipační úzkost). Léčba panické poruchy: Jednoznačně nejlepší výsledky v léčbě přináší farmakoterapie v kombinaci s psychoterapií v podobě kognitivně behaviorální terapie (KBT). Podle aktuálních doporučení pro farmakologickou léčbu panické poruchy se u akutních záchvatů paniky navrhuje užití krátkodobě působících benzodiazepinů. Inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI) a serotoninu + noradrenalinu (SNRI) představují léčbu první volby pro dlouhodobou léčbu, kterou se z důvodů prevence relapsům doporučuje nastavit na dobu minimálně šest až osm měsíců. Separační úzkostná porucha: Ve srovnání s ICD-10, kde byla separační úzkostná porucha brána pouze na dětská diagnóza "separační úzkostná porucha v dětství" (Emoční poruchy se začátkem specifickým pro dětství), je v ICD-11 separační úzkostná porucha začleněna do kategorie "Úzkostných poruch a poruch spojených se stresem". ICD-11 podporuje konceptualizaci separační úzkostné poruchy jako stavu, který se vyskytuje jak u dětí, tak u dospělých. ICD-11 charakterizuje tuto poruchu jako nepřiměřený a nadměrný strach nebo obava z odloučení od těch, s nimiž má jedinec hluboké citové pouto. U dětí a mládeže jsou klíčové postavy nejčastěji rodiče, pečovatelé nebo jiní členové rodiny. U dospělých se separační úzkost vztahuje nejčastěji k partnerovi nebo dětem. Projevy strachu nebo úzkosti jsou doprovázeny: trvalými obavami z nepředvídatelných katastrofických událostí (např. únos), zabezpečovacím chováním (např. odmítnání jít do školy, nebo do práce, jít spát bez blízké osoby), přítomností nadměrné tísně (např. záchvaty vzteku, sociální stažení) související s odloučením od blízké osoby, fyzickými příznaky (např. nevolnost, zvracení, bolest břicha, hlavy) přítomnými v situacích, kdy je nutné odloučení od blízké osoby. Tyto příznaky jsou dlouhodobé (tj. trvají alespoň několik měsíců), nelze je vysvětlit přítomností jiné duševní poruchy (např. agorafobie) a vedou k významnému narušení osobních, rodinných, sociálních, vzdělávacích, profesních nebo jiných důležitých oblastí fungování. Léčba separační úzkostné poruchy: Léčebná doporučení u dospělých jsou obdobná doporučením pro léčbu jiných úzkostných poruch (např. agorafobie). Doporučuje se jak psychoterapie (KBT, rodinná terapie, dialektická behaviorální terapie), tak farmakoterapie, ve které antidepresiva z kategorie SSRI a SNRI představují první volbu pro dlouhodobou léčbu. Reference: BANDELOW, Borwin; MICHAELIS, Sophie; WEDEKIND, Dirk. Treatment of anxiety disorders. Dialogues in clinical neuroscience, 2017, 19.2: 93. GAUTAM, Shiv, et al. Clinical practice guidelines for the management of generalised anxiety disorder (GAD) and panic disorder (PD). Indian journal of psychiatry, 2017, 59.Suppl 1: S67. KOGAN, Cary S., et al. The classification of anxiety and fear‐related disorders in the ICD‐11. Depression and anxiety, 2016, 33.12: 1141-1154. REED, Geoffrey M., et al. Innovations and changes in the ICD‐11 classification of mental, behavioural and neurodevelopmental disorders. World Psychiatry, 2019, 18.1: 3-19.

Abstract

Agorafobie (6B02) je specifikovaná nadměrným strachem a úzkostí, která se objevuje v situacích, ze kterých je těžké uniknout, nebo může být těžko dostupná pomoc (cestování v městské hromadné dopravě, pobyt v davu, či tlačenici, být v otevřeném prostranství sám/-a apod.). Jedinec s tímto postižením se aktivně takovým situacím vyhýbá, nebo je schopen se jim vystavit pouze za specifických podmínek, jako třeba za doprovodu důvěryhodné osoby, nebo v nich vydrží za přítomnosti velkého strachu, či úzkosti. Skupina specifických fobií (6B03) je definována jako zřetelný a nadměrný strach, nebo úzkost, která se vyskytuje při vystavení specifickému, či více specifických objektů, případně situací (určité zvíře, cestování letadlem, strach z výšek, hřmění apod.). Těmto objektům, či situacím se daný jedinec vyhýbá, případně je vystavení se jim doprovázeno silným strachem, či úzkostí. Symptomy by u obou diagnostických jednotek měly přetrvávat po dobu několika měsíců a intenzita příznaků by měla dosahovat takové míry, která přináší obtíže, nebo limitující postižení v osobních, rodinných, sociálních, studijních/ pracovních, či v jiných důležitých složkách života. Příspěvek si klade za cíl zmapovat změny u výše zmíněných diagnostických jednotek vzhledem k nové klasifikaci dle MKN-11 (ICD-11) a seznámit s nimi odbornou společnost. Dále budou prezentovány novinky v přístupu k léčbě ve farmakologických, tak i v terapeutických možnostech.

Abstract

Sociální úzkostná porucha (6B04) je úzkostná porucha, která se projevuje nadměrným strach nebo úzkostí v jedné nebo více sociálních situacích. Těmito situacemi jsou např. sociální interakce, aktivity, při kterých může být jedinec pozorován nebo vystupování na veřejnosti před ostatními. Jedinec má nadměrné obavy, že bude jednat způsobem nebo se u něj projeví úzkostné příznaky, které budou ostatními negativně hodnoceny. Relevantním sociálním situacím se následně jedinec důsledně vyhýbá nebo se jim vystavuje za přítomnosti intenzivního strachu nebo úzkosti. Symptomy této diagnostické jednotky nejsou přechodné, přetrvávají minimálně po dobu několika měsíců. Příznaky nelze lépe vysvětlit jinou duševní poruchou. Intenzita symptomů dosahuje takové míry, která přináší významné narušení osobních, rodinných, sociálních, vzdělávacích, profesních nebo jiných důležitých oblastí fungování. Pokud je zachováno fungování, je to pouze prostřednictvím dalšího nadměrného úsilí. Cílem příspěvku je zmapovat změny u této diagnostické jednotky v rámci změn v klasifikaci dle MKN-11 (ICD-11) a seznámit s nimi odbornou společnost. Dále budou prezentovány novinky v přístupu k léčbě.

Abstract

Klasifikace MKN 11 přináší změnu v diagnostice PTSD ve smyslu zjednodušeného souboru clusterů příznaků a také novou diagnózu komplexní PTSD. Tato diagnóza kromě jádrových příznaků PTSD zahrnuje také komplexnější profil symptomů v oblasti regulace emocí, sebepojetí a vztahů, které se vytvářejí u lidí vystavených prolongovanému nebo opakovanému traumatu. Vysvětlení nových diagnostických kriterií PTSD, jejich srovnání s kritérii stávajícími a seznámení s diagnózou KPTSD bude doplněno stručným přehledem aktuálních léčebných postupů u těchto poruch. Vzhledem k tomu, že traumatické prožitky v dětství jsou časté a v dospělosti mohou přispívat k rozvoji různých duševních poruch, přináší nová diagnostika naději, že povede k lepšímu rozvoji a využívání cílených léčebných postupů a celkově k lepší péči o tyto zranitelné pacienty.

Handout

Abstract

Od počátku roku 2021 převzala Všeobecná fakultní nemocnice v Praze provoz Dětského a dorostového detoxifikačního oddělení. Jedná se o vysoce specializované pracoviště, které poskytuje své služby pacientům a klientům z celé ČR v různém stupni ohrožení návykovými látkami. Je určeno pro děti ve věku 14 až 18 let, ev. po individuální dohodě. Poskytuje komplexní diagnostiku, posouzení stupně závažnosti adiktologického problému, bezpečné zvládnutí doby působení psychoaktivní látky a dále podporu při zvládání příznaků odvykacího stavu. Kromě managementu odvykacích stavů a případných dalších somatických i psychických komorbidit, je zásadní součástí léčby motivační a tréninková komponenta, psychoterapie, psychosociální podpora a pomoc při řešení nepříznivých sociálních situací s přípravou pacientů na další léčebné a terapeutické programy. Cílem programu je umožnit našim pacientům bližší vhled do problematiky užívání návykových látek a dopadům, připravit je pro nástup do strukturovaných programů a podpořit jejich motivaci a připravenost pro zahájení následné léčby.

Abstract

V říjnu 2020 byly vládou, Českou lékařskou komorou a mediálně zveřejňovány výzvy zdravotníkům, aby pomohli nemocnicím v krizové situaci v péči o COVID pozitivní pacienty. Na tuto výzvu jsem nabídl svou pomoc psychiatra, psychoterapeuta, krizového interventa a supervizora a emailově jsem oslovil FN Královské Vinohrady přes její psychiatrické oddělení. V listopadu jsem byl zpětně osloven primářem interní kliniky a po úvodním pohovoru jsem se stal oficiálním supervizorem (pod patronací psychiatrického oddělení) všech nemocničních jednotek zřízených pro péči o COVID pozitivní pacienty. V období prosinec 2020 až červen 2021 jsem dobrovolně docházel na tyto jednotky 1 den v týdnu (na 8 hodin) a poskytoval jsem supervizní podporu všem pracovníkům. Dosud zde nebyla zkušenost s tímto typem péče, nicméně byla pozitivně kvitována. Osobně se mohu pochlubit mnoha intervencemi (individuální či skupinovou formou) a podílem na příznivém chodu těchto jednotek (např. stažení výpovědí celé jednotky), ať už ve smyslu podpory, či krizové intervence, pomoci při řešení konfliktů. Svůj „příspěvek“ ke krizové situaci považuji za účelný, smysluplný a nápomocný. Ve svém sdělení budu rád sdílet své zkušenosti a poznatky (ústní sdělení, poster).

Abstract

Po dlouhých letech příprav, ohlašování termínů spuštění nové (revize) Mezinárodní klasifikace nemocí (MKN-11) a jejich opětovné rušení a vyhlašování termínů nových se rychle blíží okamžik, kdy bude zahájeno závazné používání nového kódování dle MKN-11. V oblasti klasifikace duševních poruch jsme si během let čekání zvykli na porovnávání platné MKN-10 s DSM-5 a případně i používání popisů některých poruch podle DSM-5 alespoň pro doplnění formulací diagnóz MKN-10. V adiktologii se tomu tak dělo zejména s ohledem na pozitivně hodnocené klasifikační schéma DSM-5 ‎a preciznější a diferencovanější formulace v kapitole Poruchy související s návykovými látkami a návykové poruchy.‎ Autor se zabývá srovnáním vývoje a porovnáním aktuálního stavu obou klasifikačních systémů. Lze konstatovat, že adiktologická kapitola v MKN-11 (Poruchy vzniklé užíváním látek a závislosti) nepředstavuje dramatickou změnu a nedosahuje výraznějších posunů, jako tomu bylo v případě rozdílu mezi DSM-IV a DSM-5. Bude zajímavé sledovat, zda snaha MKN-11 o zjednodušení pro klinickou oblast a reflexi vývoje v oblasti vědy a výzkumu bude v praxi vnímána jako natolik užitečná, že nebude potřeba (tak často) vypomáhat si DSM-5.

Abstract

Prvopočátky dětské a dorostové adiktologie sahají do 50. let minulého století a byly mj. vyjádřeny vznikem zcela originálního konceptu specializované krajské ambulance v roce 1957, která bohužel později zanikla. Poslední dvě dekády běží reflexe vývoje celého tohoto segmentu adiktologické péče a došlo jak ke zmapování a katalogizaci těchto provozů, tak ke vzniku samostané Sekce při SNN ČLS JEP a ČAA. Vznik pilotního projektu meziborové dětské adiktologické ambulance byl v roce 2015 podpořen VZP, a po ověření a úspěšné evaluaci konceptu této ambulance (v roce 2016) došlo k rozvoji celého modelu. Ten byl inspirován Doporučenými postupy vzniklými ve Velké Británii. V dalším období došlo k usazení celého koceptu Dětské a dorostové adiktologie a překladu dalších doporučených postupů, tentokráte pro práci s těhotnými uživatelkami návykových látek. V průběhu let 2020 – 2021 pak postupně byl zpracován aktuální přehled stavu doporučených postupů pro tuto oblast, a to jak z hlediska strukturálního, tak z hlediska procesuálního. Dostupné zahraniční guideliny nyní pokrývají všechny základní složky péče a cílové skupiny a vytváří dnes zcela svébytnou oblast prevence a léčby. V prezentaci bude tento současný stav a hlavní koncepty představen, včetně stavu přípravy prací pro vznik původních tuzemských doporučených postupů v rámci vznikajícího projektu pod patronací SNN ČLS JEP za podpory TAČR a včetně vzniklé pracovní verze Koncepce sítě služeb dětské a dorostové adiktologie (která je v aktuální diskusi a interním připomínkovém kole). Podpora institucionálního programu PROGRES P06 UK. Grant Nadace Sirius. Pro podrobnější dostupné informace: Miovský, M., Popov, P. (2016). Dětská a dorostová adiktologie na prahu emancipace? Adiktologie, 16(4), 272-279. Miovský, M., Popov, P. (2016). Evaluace přípravy a procesu pilotního projektu ambulance dětské a dorostové adiktologie [Planning and Process Evaluation of an Outpatient Addiction Treatment Clinic for Children and Adolescents as a Pilot Project]. Adiktologie, 16(4), 292–318. Miovský, M., Šťastná, L., Popov, P. (2016). Model struktury programu a činnosti ambulance dětské a dorostové adiktologie. Adiktologie, 16(4), 330–341.

Abstract

Kouření představuje globálně jeden z hlavních rizikových faktorů podílející se na celkové nemocnosti a úmrtnosti. V ČR je příčinou téměř pětiny úmrtí. Přes úspěchy v kontrole tabáku se nedaří dosáhnout světa bez tabáku, tj. snížit prevalenci kouření na nulu, a to ani v zemích, které dosud dosahovaly nejlepších výsledků. "Lidé kouří kvůli nikotinu, ale umírají kvůli dehtu." Tento slavný výrok vyjadřuje princip harm reduction strategie v kontrole tabáku, tj. dodávku nikotinu jinak než inhalací tabákového kouře. Rozšiřující se nabídka alternativních produktů pro užívání nikotinu v posledních letech (elektronické cigarety, zahřívaný tabák, orální tabák) představuje příležitost ke snížení veřejnozdravotních následků kouření, ale také výzvu pro regulaci a dosavadní politiky kontroly tabáku. Na jedné straně mají tyto alternativní produkty potenciál snížit míru kouření mezi dosavadními kuřáky, na druhé straně existují obavy, že je budou užívat neuživatelé a bývalí kuřáci. Příspěvek shrne nejnovější fakta a doporučení týkající se harm reduction strategií v kontrole tabáku.

Abstract

Sympozium se bude věnovat diagnostice a léčbě OCD a příbuzných poruch, disociativních poruch, poruch tělesné tísně a tělesných prožitků a faktitivních poruch. Budou probrány rozdíly v diagnostice v MKN-10 a MKN-11 a budou uvedeny doporučené postupy ve farmakoterapii a psychoterapii u těchto diagnostických skupin.

Abstract

Workshop bude zaměřen na zkreslení, ke kterým dochází při našem rozhodování vinou špatného odhadu pravděpodobnosti a špatného odhadu hodnot. S odkazem na práce Daniela Kahnemana a Amose Tverskyho bude popsán rozdíl mezi intuitivním a racionálním posuzováním, resp. mezi rychlým a pomalým myšlením, při jejichž volbě se uplatňuje mj. též míra stresu a tlak času. K dalším faktorům, jež ovlivňují naše rozhodování, patří tzv. default efekt, efekt návnady (decoy effect), chyba kotvení (bias indukovaný úvodní informací), efekt rámce (framing effect), averze ke ztrátě, konfirmační bias, status quo bias, bias autority, efekt vlastnictví, omyly v plánování, efekt přehnané sebejistoty a chyba slepého bodu. Paradoxem volby je, že zvýšená škála možností (alternativ) nemusí nutně vést k vyšší spokojenosti s výsledkem rozhodnutí. Příliš mnoho možností ve skutečnosti brání naší schopnosti užívat si a ocenit to, co volíme. Důležitou technikou při ovlivnění volby je tzv. pošťouchnutí (nudge). Workshop předvede konkrétní příklady jednotlivých faktorů, pravděpodobnostní výpočty, ukázky různých zkreslení (bias) a bude interaktivně trénovat "nudge" například ke zvyšování adherence v léčbě.

Abstract

Úvod: Těhotenství, porod a období prvního roku po porodu může být pro některé ženy psychicky náročné. V tomto tzv. perinatálním období je spolu s obdobím menopauzy nejvyšší prevalence depresivních příznaků v životě ženy (Howard et al., 2014). Dle aktuální meta-analýzy 96 studií je uváděna prevalence perinatální deprese 12 % (Woody et al., 2017). Mezi další časté psychické obtíže u žen v perinatálním období patří úzkostné poruchy s udávanou prevalencí 21 % (Fawcett et al., 2021). I přes to, že neléčené psychické poruchy v perinatálním období mají negativní dopady na časné rodičovské dovednosti dané ženy, budování citové vazby k dítěti i kvalitu života ženy samotné a její rodiny, tak až 76% českých žen zažívající perinatální psychickou poruchu nevyhledá odbornou péči (Šebela et al., 2021; Howard et al., 2020). Mezi časté bariéry patří nedostupnost odborníků, ale i předsudky u žen samotných či jejich partnerů a širší rodiny (Sambrook et al., 2019). V národním ústavu duševního zdraví proto aktuálně realizujeme 3 inovační projekty, které cíli na odstranění těchto bariér a zvýšení dostupnosti péče o duševní zdraví pro ženy v perinatálním období. Jedná se o 1) screening psychosociálního rizika u těhotných a žen po porodu v gynekologické ambulanci a následné napojení na systém krokové péče; 2) screening rizika rozvoje poporodní deprese u žen v porodnici po porodu a následné napojená na systém krokové péče; a 3) svépomocná aplikace Kogito s prvky KBT určená pro těhotné a ženy na mateřské či rodičovské dovolené. Metodika: Posluchači budou seznámeni o : průběhu a prvotních výsledcích projektu 1, do kterého se k 31. 7. 2021 zapojilo 409 žen; průběhu a prvotních výsledcích projektu 2, do kterého se k 31. 7. 2021 zapojilo 1757 žen; a průběhu a prvotních výsledcích projektu 3m do kterého se k 13. 8. 2021 zapojilo 550 žen. Výsledky: Na konferenci budou předneseny aktuální data k říjnu 2021. Závěr: Národní ústav duševního zdraví aktuálně realizuje 3 projekty s cílem inovovat péči o duševní zdraví žen v perinatálním období. Podpořeno: NU21J-09-00064, TL04000197, ZD-ZDOVA1-018 Literatura: Howard LM, Piot P, Stein A (2014) No health without perinatal mental health. Lancet 384(9956):1723–1724 Howard LM, Khalifeh H. Perinatal mental health: a review of progress and challenges. World Psychiatry. 2020 Oct;19(3):313-327. Woody CA, Ferrari AJ, Siskind DJ, Whiteford HA, Harris MG. A systematic review and meta-regression of the prevalence and incidence of perinatal depression. J Affect Disord. 2017 Sep;219:86-92. Fawcett EJ, Fairbrother N, Cox ML, White IR, Fawcett JM. The Prevalence of Anxiety Disorders During Pregnancy and the Postpartum Period: A Multivariate Bayesian Meta-Analysis. J Clin Psychiatry. 2019;80(4):18r12527. Sebela A, Byatt N, Formanek T, Winkler P. Prevalence of mental disorders and treatment gap among Czech women during paid maternity or parental leave. Arch Womens Ment Health. 2021 Apr;24(2):335-338. Sambrook Smith M, Lawrence V, Sadler E, Easter A. Barriers to accessing mental health services for women with perinatal mental illness: systematic review and meta-synthesis of qualitative studies in the UK. BMJ Open. 2019 Jan 24;9(1):e024803.

Abstract

Farmakoterapie duševních poruch v těhotenství a v době kojení je v klinické praxi zdrojem obav a nejistoty. Vysazení dlouhodobé medikace zvyšuje riziko relapsu, může zhoršit průběh a výsledný stav onemocnění, péči o novorozence. Vedle potenciálně škodlivých účinků léků na plod a kojence stojí riziko negativních následků neléčené duševní poruchy na matku i dítě. Samotná duševní onemocnění způsobují celou řadu prenatální, porodních a poporodních komplikací a negativně ovlivňují plod a novorozence. V průběhu gravidity a bezprostředně po porodu se významně mění farmakokinetika léků, proto je třeba jejich dávkování příslušně upravit. Psychofarmaka přecházejí přes placentární bariéru a do mateřského mléka, přičemž rizika farmakoterapie v těhotenství závisí zejména na období expozice, věku plodu. Teratogenní potenciál je největší v prvním trimestru, neurobehaviorální následky při expozici v posledním trimestru a abstinenční příznaky a intoxikace při podání před porodem. Poněkud opomíjený je i vliv farmakoterapie na zdraví matky. Znalost nežádoucích účinků farmak a možnosti bezpečných alternativ v každé skupině psychofarmak umožňuje bezpečnou farmakoterapii i v těhotenství a v době kojení.

Abstract

Dlouhodobá léčba závažných duševních poruch často vyžaduje profylaktické užívání antipsychotik a/nebo stabilizátorů nálady. Ženy ve fertilním věku mohou požadovat při výběru profylaxe zohlednění bezpečnosti psychofarmak v těhotenství a při kojení. Před početím a v průběhu gravidity se mění nároky na dávku, účinnost, vedlejší účinky a bezpečnost léku, býváme tedy nuceni plánovat již dopředu úpravy dávkování, změny preparátů a přechody mezi lékovými formami při farmakoprofylaxi. Na formátu kazuistik budu demonstrovat běžně řešené klinické problémy při poradenství v perinatální psychiatrii, práci se zdroji medicínských informací, možnosti screeningu relapsu psychické poruchy, práci s blízkými osobami z rodiny a službami komunitní péče, pravidla komunikace s porodníky a neonatology. Příklady problematických situací zahrnují: 1/ indikaci depotních antipsychotik u těhotných: komu, proč, kdy, jaký lék a jakou dávku, hlášení do registru. 2/ volbu a dávkování thymoprofylaktik u těhotných: kolísání rizika relapsu a tím i naléhavosti profylaxe, farmkokinetické změny a úprava dávkování, kojení s thymoprofylaktiky. 3/ plánování šestinedělí u žen se závažnými duševními poruchami: kde a jak rodit, sdílení péče o novorozence, fragmentovaný spánek, kojení nebo zástava laktace, rodičovská práva a povinnosti. Cílem je zlepšení kompetence pro plánování a vedení farmakoprofylaxe u těhotných i ve složitějších případech horší adherence k léčbě, polyfarmacie, nutnosti mezioborové spolupráce a léčbě mimo psychiatrickou ordinaci.

Abstract

V psychiatrických zařízeních v České republice je v nemalé míře používáno omezovacích prostředků (např. omezení ochrannými pásy, umístění v uzavřené místnosti). Je to jeden ze způsobů eliminace nepříznivých projevů duševní poruchy ve chvíli, kdy je postižený svým jednáním ohrožující vůči sobě samému nebo vůči svému okolí. Domníváme se, že snížit potřebu použití omezovacích prostředků lze vhodnou aplikací metod prevence konfliktu, deeskalací napětí a neklidu. Z praxe víme, že jedním z faktorů ovlivňujících četnost a nutnost omezení pacienta je právě nezkušenost zasahujícího personálu v praktickém použití doporučených způsobů deeskalace napětí ve vyhrocených, ke konfliktu vedoucích situacích. Je na místě zdůraznit, že za těchto emočně vypjatých okolností, často vedoucích k použití omezovacího prostředku, je ohrožen na zdraví nejen samotný pacient, ale také zasahující personál. Psychiatrická nemocnice Bohnice proto v roce 2021 realizovala pilotní simulační sebezkušenostní trénink pro efektivní vedení deeskalace projevů neklidu s hrozící agresí u psychicky alterovaných osob. Jde o trénink terapeutických týmů ve využití deeskalačního přístupu, jehož cílem je prevence konfliktu samotného a druhotně i použití omezovacího prostředku. Samotný kurz, jehož představení je předmětem workshopu, je postaven na principu simulační medicíny, kdy účastníci zasahují v zinscenovaných, avšak velmi realistických podmínkách. Pro navození co nejpravděpodobnější tréninkové situace je využito figurantů v roli pacientů s příběhy vycházející ze skutečných událostí. Během intervence týmu je pořízen videozáznam, kterého je následně využito k rozboru proběhlé situace.

Abstract

Adiktologické služby mají ve své koncepci jasně deklarováno, že se jedná o služby zdravotně sociální. Ve své přednášce se budu zabývat právě zdravotně sociálním pomezím. Zaměřím se charakteristiky klientů, kteří především profitují ze zdravotně sociálních služeb během své cesty k úzdravě, a na praxi, přednosti a nevýhody jednotlivých druhů a typů adiktologických služeb na zdravotně sociálním pomezí jak z pohledu klinického, tak z managerského. Součástí bude krátká kazuistika klienta, která demonstruje spolupráci multidisciplinárního týmu, spolupráci v rámci systému služeb a case management v adiktologických službách.

Abstract

Podstatou odvykacích programů v ČR je dosažení vhledu do problému a vytvoření si motivace pro životní změnu (a ta se netýká pouze rozhodnutí pro abstinenci). K tomu jsou jako základní léčebné postupy používány psychoterapeutické nástroje. Současná medicína nedisponuje takovou farmakoterapií, která by sama o sobě dokázala ovlivnit postoj pacienta k vlastní problematice závislosti nebo by ovlivnila jeho motivaci ke změně, případně by dokázala odstranit příznaky syndromu závislosti. Spolupráci a aktivní přístup v řešení svých problémů si v psychoterapii ovšem nelze vynutit a představa nařízení spolupráce na takovém vnitřním procesu je a priori pochybná. Jaká je pravděpodobnost, že soudním nařízením se přístup pacienta ke své závislosti změní? Jak (a jestli vůbec lze) pracovat ve vysokoprahovém zařízení (kterým PL a PN jsou) s pacientem, který není pro tento program indikován (a sám tuto službu aktivně nevyhledal), nicméně na základě nařízení nezdravotnickeho zařízení takovou léčbu podstoupit musí? Jak je v případě, že zdravotnická zařízení nedisponují ostrahou zajištěna ochrana veřejnosti (zdravotnického personálu a spolupacientů), kterou má vlastně ochranné léčení u pachatele trest. činnosti splnit. Jako cesta se v této komplikované situaci jeví kvalitní komunikace soudních znalců, soudů, zdravotnickcýh zařízení a dalších odborníků, kteří se na procesu indikace OL a jeho výkonu podílejí.

Abstract

Léčba návykových nemocí jako samostatný obor psychiatrie má mnoho odlišností od práce s jinými psychiatrickými diagnózami. Reforma psychiatrie je sice primárně zaměřena na skupinu tzv. SMI diagnóz, i tak je ovšem příležitostí ke změně některých momentů v léčbě závislostí a k rozvinutí celého systému k větší komplexnosti a pružnosti. Autor ve svém příspěvku popisuje hlavní slabá místa péče o závislé v ústavní léčbě a hlavní momenty možného dalšího rozvoje. Algoritmus odvykací léčby si nadále ponechává některé fixní parametry, které jsou pacientům nabízeny nediferencovaně a při neúspěchu opakovaně. Léčebná atmosféra je programově často stenizující, odvolávající se na univerzální potřebu pacienta duševně otužovat, role pacienta je udržována záměrně jako značně pasivní. Autor popisuje základní představu, jak by organizace lůžkové péče mohla fungovat a které prvky by mohly být reformovány: diferenciace léčebných algoritmů, změna indikace k ústavní léčbě, potřeba nové typologie pacientů, změna léčebné atmosféry na pozitivní a změna role pacienta v plně kompetentní. Stejně tak je nutné věnovat novou pozornost programům pro duální diagnózy, ochranným léčbám a narůstající kombinaci závislosti a demencí u seniorů.

Abstract

Pacienti s odlišnými potřebami tvořili / tvoří významnou část předčasných odchodů ze standardních léčebných programů. Přizpůsobením terapeutického přístupu a léčebného systému je možné nejen zvýšit dokončenost a provázanost léčby u pacientů s “duálními dg.“. Získané poznatky lze využít k širší změně uvažování o způsobech léčebné péče a terapeutickém prostředí.

Abstract

Má dnes smysl rozlišovat, co je schizofrenie a co ne? Máme k dispozici léky, které dokáží ovlivňovat jak psychotické, tak afektivní příznaky, zvládání důsledků negativních a kognitivních příznaků jsou doménou škály psychosociálních intervencí. Nové klasifikační systémy vedly spíše k relaxaci dosavadních úžeji vymezených symptomů (např. zrušení omezení “bizarnosti” bludů, snížení významu schnederovských jádrových příznaků) a koncept schizofrenie tak zahrne širší okruh poruch. Psychotické příznaky však nadále zůstávají součástí konceptu schizoafektivní poruchy, akutních psychotických poruch, afektivních poruch i poruch způsobených psychoaktivními látkami. Jejich rozlišení nemusí mít dnes tak velký význam pro diferenciaci akutní péče (v užším psychofarmakologickém smyslu), na druhou stranu je stále klíčové pro plánování navazující a dlouhodobé péče, pro odhad prognózy, má důsledky pro sociální péči i právní důsledky. V neposlední řadě je pravděpodobné, že biologické mechanismy, které vedou k manifestaci psychotických příznaků, jsou u jednotlivých nemocí odlišné a rozlišování má tedy význam pro hledání nových, cílenějších způsobů léčby.

Abstract

Klasifikace schizofrenie se postupně vyvíjela od dob Emila Kraepelina a jeho konceptu dementia praecox až po dnešní pojetí v současných klasifikacích – V. revizi Diagnosticko-statistického manuálu (DSM-V) a 11. revizi Mezinárodní klasifikace nemocí (MKN-11). Kraepelin se zaměřoval především na průběh a výsledný stav této závažné poruchy, přičemž kladl důraz na tíži a chronicitu příznaků. Další významnou osobností byl Eugen Bleuler, který zavedl název, pod nímž je tato duševní porucha známa do současnosti. Bleuler zdůrazňoval, že se jedná o heterogenní onemocnění vyvolané různými faktory a že bychom měli o schizofrenii hovořit v množném čísle. Snažil se identifikovat korové příznaky, za nejdůležitější považoval fragmentaci řeči vyjadřující narušení myšlení, které označil za rozvolněné asociace. Další korové příznaky tvoří známé 4A. Oproti tomu Kurt Schneider se zaměřil na příznaky, které jsou jasně patologické, netvoří kontinuum s normalitou a které označil za příznaky prvního řádu. Právě tyto příznaky se staly základem několika klasifikací včetně té, kterou používáme až doposud, tedy MKN-10. Opustila je až DSM-V. Ta stanovuje, že se za A. musí vyskytovat dvě (nebo více) z následujících kritérií, každé přítomno podstatnou část období 1 měsíce (či méně, je-li léčba úspěšná). Minimálně jedno kritérium musí být (1), (2) nebo (3): 1) bludy; 2) halucinace; 3) dezorganizovaná řeč (např. časté vykolejení nebo inkoherence); 4) hrubě dezorganizované nebo katatonní chování a 5) negativní příznaky (tj. snížená exprese emocí nebo snížení vůle nebo motivace). Dále platí, že za B. po významnou část doby od nástupu poruchy je úroveň jedné nebo více běžných funkcí, jako je pracovní výkon, interpersonální vztahy nebo péče o sebe, zřetelně pod úrovní, kterou dosahovaly před jejím nástupem (začnou-li se projevovat potíže v dětství nebo adolescenci, nedosahuje jedinec očekávané úrovně interpersonálních, studijních nebo pracovních dovedností) a že za C. příznaky poruchy trvají minimálně po dobu 6 měsíců. Toto šestiměsíční období musí zahrnovat minimálně 1 měsíc trvání příznaků (nebo kratší dobu, je-li léčba úspěšná) podle kritéria A (tj. příznaky aktivní fáze) a může zahrnovat období prodromálních nebo reziduálních příznaků. V průběhu těchto prodromálních nebo reziduálních období mohou být projevy poruchy vyjádřeny pouze jako negativní příznaky nebo dva či více příznaků z kritéria A ve slabší formě (např. podivná přesvědčení, neobvyklé percepční prožitky). Zbývající tři kritéria jsou vylučovací – za D. schizoafektivní porucha a poruchy nálady jsou vyloučeny, jestliže se (1) současně s příznaky aktivní fáze nevyskytuje velká depresivní nebo manická epizoda, nebo (2) epizody poruchy nálady se vyskytují současně s příznaky aktivní fáze a jejich celkové trvání je relativně kratší oproti aktivnímu a prodromálnímu období; za E. porucha není přímým fyziologickým důsledkem užívání látky (např. abúzu drogy, léků) nebo somatického onemocnění a konečně za F. jestliže je v anamnéze přítomná porucha autistického spektra nebo porucha komunikace začínající v dětství, stanovuje se přídatná dg. schizofrenie jen v případě, že jsou přítomny také zřetelné bludy nebo halucinace po dobu nejméně 1 měsíce (nebo kratší, je-li léčba úspěšná). Nová klasifikace, která by měla brzy vstoupit v platnost, se pojetí DSM-V přibližuje, i když není tak radikální. Stejně jako DSM-V opouští jednotlivé podtypy schizofrenie (paranoidní, hebefrenní, katatonní a další) a nahrazuje je systémem příznakových a průběhových kvalifikátorů (qualifiers). Pro diagnózu schizofrenie bude třeba přítomnost alespoň dvou ze sedmi kategorií symptomů včetně alespoň jednoho korového příznaku. Korové příznaky obsahují a) perzistující bludy jakéhokoli druhu, b) perzistující halucinace jakékoli modality, c) poruchy myšlení (dezorganizace, event. tangencialita, rozvolnění asociací); d) distorzi sebezkušenosti čili prožitky ovlivňování, pasivity nebo kontroly. Další příznaky zahrnují e) negativní příznaky jako je apatie a anhedonie, ochuzení řeči a oploštění emočního výrazu (ne z důvodu deprese či medikace), f) dezorganizované chování (včetně neobvyklé, excentrické, bezdůvodné a agitované aktivity) a g) poruchy psychomotoriky (jako vzrušení, nástavy, voskovou ohebnost, negativismus, mutismus, stupor). Příznaky by měly být jasně patrné po většinu času v průběhu periody o délce nejméně jednoho měsíce čili obdobně jako v MKN-10. Pokud jsou kritéria schizofrenie splněna, ale trvání příznaků je kratší, měla by se stanovit diagnóza Jiná specifikovaná primární psychotická porucha. Kvalifikátory průběhu umožňují rozlišení mezi první a mnohočetnou epizodou a mezi akutní epizodou se symptomy, plnou nebo částečnou remisí a chronickým průběhem. Kvalifikátory symptomů umožňují popsat přítomnost pozitivních, negativních, depresivních, manických a psychomotorických příznaků a kognitivního deficitu; jejich tíže může být hodnocena jako mírná, středně těžká a těžká. Podpořeno Ministerstvem školství, mládeže a tělovýchovy (MŠMT) ČR v rámci programu Inter-excellence, podprogramu Inter-action (identifikační kód projektu LTAB19014).

Abstract

Schizofrenie je heterogenní skupina onemocnění projevující se pozitivními a negativními příznaky, emoční dysregulací a kognitivními změnami. Cíle léčby schizofrenie se v průběhu času mění. Se zvyšováním nároků na výsledky léčby duševních nemocí se také stávají viditelnějšími nedostatky, problémy a chybějící služby v systému péče o duševně nemocné i limity dostupných intervencí. Rozdíl mezi očekáváním a realitou lze nazvat nenaplněnými potřebami („unmet needs“). V rámci farmakologické léčby se jedná především o problematickou adherenci, nežádoucí účinky (snášenlivost), nízkou účinnost antipsychotik na konkrétní symptomy, zejména negativní, kognitivní a depresivní příznaky. Ukazuje se, že pro posun v těchto oblastech již nevystačíme pouze s antipsychotiky blokujícími dopaminové receptory. V současné době máme k dispozici již tři parciální agonisty dopaminových receptorů, jejichž účinek se odvíjí od endogenní aktivity dopaminu a jež se liší mezi sebou v řadě parametrů. Ve výzkumu léčby schizofrenie je kromě dopaminového systému cíleno také na glutamátergní, serotoninový, acetylcholinegní a GABA systém, podobně jako na ovlivnění zánětu v časných stadiích onemocnění. Z léků ovlivňujících dopamin máme v ČR poměrně krátce k dispozici lurasidon, antipsychotikum ze skupiny dopaminových a serotoninových antagonistů (SDA). Lék je výjimečný příznivým profilem nežádoucích účinků včetně kardiometabolických. V USA byl uveden na trh lumateperon. Jiné postupy se zaměřují na snížení nežádoucích účinků současných léků, jedná se např. o kombinovaný preparát olanzapin + samidorphan (ovlivňující opiátové receptory) snižující riziko nárůstu hmotnosti a kardiometabolických komplikací. V léčbě predominantních negativních příznaků se jeví nadějně adjuvantní podávání antagonisty 5-HT2A receptorů pimavanserinu. Pokračuje posun v dostupnosti různých lékových forem současných antipsychotik (dlouhodobě působící injekce, náplasťové fromy atd.). V nespolední řadě je nutné dostatečně využít již dostupné léky. Týká se to jejich dávkování (měření plazmatických koncentrací) nebo využití klozapinu či dlouhodobě působících injekčních forem antipsychotik v časnější fázi onemocnění v souladu s doporučenými postupy léčby.

Abstract

Katatonie je porucha psychomotoriky s typickými změnami svalového tonu, charakterizovanými buď imobilitou, nebo nadměrnými pohybovými abnormalitami. Katatonie není samostatnou nozologickou jednotkou, ale neuropsychiatrickým syndromem, který se vyskytuje u řady psychických i somatických onemocnění. Doposud je (s výjimkou stuporu) v klinické praxi opomíjena, ale v MKN-11 má nyní podobně jako v DSM-5 vyčleněnou samostatnou kapitolu a oddělila se tak od schizofrenie, se kterou bývala tradičně spojována. Katatonie je však nejčastěji způsobena afektivními poruchami nebo neurologickými a tělesnými onemocněními, přičemž je nedostatečně diagnostikovaná a údaje o její prevalenci se velmi liší. Výskyt mezi psychiatrickými pacienty se odhaduje 7–31 %, nejčastěji u poruch nálady. Přibližně 28–31 % katatonních pacientů má diagnózu mánie nebo smíšené mánie a jen 10–15 % pacientů má schizofrenii, prevalence na somatických odděleních není známa. Katatonie má akutní začátek a fluktuující průběh. Jedná se o potenciálně život ohrožující stav, nicméně při včasné léčbě s dobrou prognózou. V klinickém obraze dominují behaviorální, motorické, kognitivní, afektivní a někdy autonomní poruchy. Klinicky se rozlišují dvě základní manifestace katatonie: neproduktivní s typickým stuporem, negativismem a flexibilitas cerea a produktivní, charakterizovaná bezúčelnou hyperaktivitou a agitovaností. U pacientů mohou být současně přítomny příznaky z obou okruhů, které se vzájemně kombinují a alterují. Střídání obou forem bývá někdy náhlé a nečekané, přechází ze stuporu do agitovanosti a raptu a zpět. Dalšími subtypy je maligní (letální) katatonie s horečkou a autonomní nestabilitou a vzácná periodická (heritabilní) katatonie s chronickým degenerativním průběhem. Vedle identifikace a léčby vyvolávající příčiny je nutná symptomatická a podpůrná terapie. Léčbou první volby jsou benzodiazepiny a ECT. V diferenciální diagnostice akutních stavů je třeba zvažovat vždy možnost, že se jedná o katatonii a dle toho upravit terapeutický postup. K lepšímu rozpoznání může napomoci emancipace diagnózy v MKN-11.

Abstract

Obdobně jako koncepce nové klasifikace dušeních nemocí je připravována i revize původní mezinárodní klasifikace poruch spánku (ICSD-3, 2014). Měla jsem možnost být v posledním roce členkou 4 -členné skupiny, jmenované Americkou akademií spánkové medicíny, která se podílela na revizi této klasifikace (kapitola Hypersomnolence). Základní rozdělení do 8 základních skupin se nemění, dochází však k určitým změnám diagnostických pravidel a popis jednotlivých klinických jednotek je upraven podle současných poznatků. Přednáška se zaměří na současný přehled a klinickou charakteristiku jednotlivých nosologických jednotek, jejich patofyziologické mechanismy i psychiatrické komorbidity. Za posledních 18 měsíců bylo v Centru pro poruchy spánku a bdění na Neurologické klinice 1. LF UK a VFN (spoluautoři studie prof. Šonka, doc. Příhodová, Mgr. Galušková) vyšetřeno ambulantně či během hospitalizace 88 pacientů (z toho 55 žen) s klinickou diagnózou narkolepsie či idiopatické hypersomnie. Více než polovina z nich udala na základě dotazníkové studie a neuropsychologického vyšetření psychiatrickou komorbiditu: anxiosně-depresivní symptomatologii (45,4 % respondentů), v mladších věkových skupinách i poruchu pozornosti s hyperaktivitou či onemocnění z okruhu autistického spektra poruch (6 případů) a u 2 nemocných s narkolepsií 1. typu (narkolepsie s kataplexií) byla diagnostikována schizofrenie. Diskutovány jsou možné patofyziologické mechanismy psychiatrických komorbidit v podobě genetická predispozice, biochemických faktorů (včetně deficitu hypokretinu), efektu léčby i socioekonomických důsledků nemocí.

Abstract

Přednáška bude zaměřena klinicky, kromě základního přehledu dosud známých parasomnií, autorka představí nově definované klinické jednotky a stavy napodobující parasomnické projevy ve spánku. Posluchači budou seznámeni s diagnostickými postupy a současnými možnostmi farmakologické léčby a psychoterapie v této oblasti spánkové medicíny. Závěrem budou zmíněny souvislosti výskytu parasomnií s prodělaným onemocnění Covid-19.

Abstract

Nespavost, buď jako primární onemocnění nebo doprovodný symptom tělesných či duševních poruch, patří k velmi rozšířeným zdravotním problémům moderní populace. Její dopad je patrný v oblasti tělesného i duševního zdraví, sociálním statutu a kvalitě života postižených jedinců. Jelikož nespavost patří mezi nejčastější tzv. postcovidové neuropsychiatrické následky je nutné hledat rychlé a bezpečné možnosti terapie. Oblast interakce cytokinů s metabolizmem serotoninu a melatoninu může být jedním z cílů výzkumu. Léčba je vždy záležitostí komplexní, zahrnující přístupy nefarmakologické, farmakologické a jejich kombinaci. Nesilnější léčebný proud vychází zejména z alosterické modulace receptorů GABA A benzodiazepinovými a nebenzodiazepinovými látkami. Současné poznání fyziologie spánku je spojeno i s vývojem nových účinnějších a bezpečných hypnotik ovlivňujících převážně GABAA receptory, ale i jiné receptorové skupiny např. orexiny. Velmi zajímavou oblastí je možnost využití stimulačních metod, především repetitivní transkraniální magnetické stimulace nebo transkraniální stimulace stejnosměrným proudem. Nadějná je i léčba jasným světlem s novými spektry, využití restrikce modrého světla nebo podávání melatoninu, což vše má schopnost ovlivnit cirkadiánní rytmus a vést k úpravě spánku. Podpořeno výzkumnými projekty MZ ČR – RVO VFN64165 a Q27/LF1.

Abstract

Příspěvek přináší pohled psychiatra na sezonní výskyt psychiatrické pathologie. Zaměřuje se na průlomové poznatky mapující vliv změny slunečního osvitu na výskyt afektivních poruch a sebevražednosti a pokouší se tyto poznatky zasadit do pravděpodobného neurobiologického rámce.