52. ČESKÝ A SLOVENSKÝ CEREBROVASKULÁRNÍ KONGRES

Abstract

Od 1.1. 2023 do 31.12. 2023 probíhal v centrech majících zájem a provádějících mechanické trombektomie pro iCMP sběr dat do studie METICS II. Ze studie METRICS probíhající v roce 2019 vyplynula vhodnost rozšířit sběr o data, která by přinesla další informace o možných proměnných faktorech ovlivňujících výsledky léčby. V přednášce budou prezentovány předběžné výsledky studie METRICS II.

Abstract

Sdělení přináší přehled vývoje vaskulární intervenční neuroradiologie za poslední čtvrtletí v ÚVN – VoFN v oblasti hlavních směrů – léčby prasklých a neprasklých výdutí, léčby stenóz tepen zásobujících mozek, léčby akutní iCMP a léčby piálních a durálních AVM a AVF mozku a míchy. Díky rozvoji nových technologií došlo v tomto období k převratným změnám ve všech zmíněných segmentech. Intervenční neuroradiolog se stal důležitým členem multidisciplinárního týmu léčícího tyto pacienty. 1. Aneuryzmata. Velkoobjemová léčba mozkových výdutí začala v ÚVN v roce 2020, kdy v podstatě z 0 v r. 1999 jsme ošetřili přes 50 pacientů. V současné době za čtvrt století máme ošetřeno více jak 1500 pacientů. Během let se vyvinul trend nejprve více koilovat než klipovat, ale postupem času se vývoj mírně otáčí k trendu operovat to, co je technicky možné, jak u prasklých, tak neprasklých výdutí a nám zůstávají jen anatomicky nepřístupné výdutě anebo pacienti v těžkém stavu. 2. Léčba stenóz. Vývoj počtu pacientů sledoval trend dle mezinárodních randomizovaných studií, takže maximum bylo v letech 2003–6, a od té doby je patrný výrazný pokles počtu indikací k implantaci stentů zejména do nejčastější lokalizace – stenózy bulbu ACI. Všichni pacienti, kteří jsou schopni podstoupit výkon v celkové narkóze jsou operováni a nám zůstávají jen polymorbidní pacienti nebo operačně nedostupné léze. 3. Piální a durální AVM a AVF + KKP mozku a míchy. Během období jsme ošetřili více jak 500 pacientů s těmito typy malformací a zkratů, na počátku převažovala předoperační embolizace piálních AVM, postupem času od těchto intervencí bylo upuštěno a teď dominuje primární embolizace AVF mozku i AVF míchy. Ostatní léze v oblasti míchy budou probrány včetně indikace k endovaskulární nebo chirurgické léčbě. 4. Léčba akutních iktů. V Praze existují 4 KCC a jedno iktové centrum, které se dělí o pacienty z Prahy a okolí. V trendu jsme se dostali na 100 pacientů za jeden rok, což je v současné době při dělení pacientů v Praze a naším spádem asi maximum. Endovaskulární neurointervence jsou v současné době již jsou centralizované do KCC, pro některé ultraspecializované výkony však bude nutné zavést ještě centra excelence, vzhledem k tomu, že počet některých cévních lézí je v naší republice ročně v řádu do 10 pacientů.

Abstract

V časovém okně 0-6 hodin od začátku příznaků je rekanalizační léčba indikována na základě nativního CT a CT angiografie. V roce 2019 byla doporučení aktualizována na základě proběhlých klinických studií a indikace byla rozšířena i na pacienty mimo standardní časové okno za splnění přísných podmínek. Pro indikaci pacientů je preferováno použití pokročilých zobrazovacích metod. Pouze v případě nedostupnosti adekvátního zobrazovacího vybavení lze indikovat léčbu na základě nativního CT mozku. Indikační kritéria používající pokročilé zobrazení naráží na většině pracovišť na řadu překážek. Provedli jsme analýzu souboru konsekutivních pacientů léčených v KCC Masarykovy nemocnice v Ústí nad Labem indikovaných na základě nativního CT a CT angiografie. V 90-tém dni nebyl statisticky významný rozdíl mezi skupinou 0-6 hodin proti skupině mimo toto okno (51.8 %, resp. 44.5 %, mRS 0-2, p=0.419). V posledních třech letech se objevují publikace a metaanalýzy, které rovněž naznačují, že indikace pomocí nativního CT a CTA je efektivní metodou i u pacientů mimo standardní časové okno. Nguyen a kol. analyzovali ve studii CLEAR trombektomie v předním povodí indikované na základě nativního CT a srovnávali je se skupinou indikovanou na základě perfuzního CT či MRI. Mezi skupinami nebyl prokázán významný rozdíl v klinickém výsledku léčby. Při analýze Trevo registru nebylo použití CT perfuze spojeno s lepším klinickým výsledkem léčby. Metaanalýza Kobeissi a kol. zahrnujících téměř 3400 pacientů rovněž neprokázala statisticky významný rozdíl v dosažení nezávislosti a četnosti významných intracerebrálních hematomů. Jedním z faktorů, který umožňuje vysvětlit efektivitu použití nativního CT mimo standardní časové okno, je stoupající přesnost hodnocení ischemických změn v čase (Potreck a kol.). Doporučení Society of Vascular and Interventional Neurology na tato fakta reagují tím, že umožňují v indikaci použití nativního CT i mimo standardní časové okno. Použití jednoduchého zobrazovacího protokolu ve formě nativního CT a CT angiografie pro pacienty s iCMP mimo standardní časové okno umožňuje efektivní indikaci endovaskulární léčby a zároveň tato léčba zůstává pro pacienty bezpečná.

Abstract

Akutní karotický stenting (CAS) je prováděn během endovaskulární léčby akutní ischemické cévní mozkové příhody (iCMP) na podkladě tandemové léze (TL) v přední cirkulaci s následnou mechanickou trombektomií (MT) intrakraniálního uzávěru mozkové tepny. Dosud však nemáme dostatečnou evidenci z randomizovaných studií a jasná doporučení pro optimální terapeutický management u těchto pacientů vč. předchozí intravenózní trombolýzy (IVT) a peri a post-intervenční antitrombotické léčby. Výsledky předchozích observačních studií, aktuální data z pacientských registrů a výsledky několika recentních meta-analýz opakovaně ukázaly bezpečnost a klinickou efektivitu akutní CAS u pacientů s TL, nicméně některé z výsledů však byly sporné nebo dokonce kontroverzní. Zejména je stále velmi diskutován optimální režim antitrombotické terapie během a po CAS, a to pro možné vyšší riziko vzniku symptomatické intracerebrální hemoragie (SICH), zvláště pokud endovaskulární léčbě předcházela IVT. S ohledem na tyto skutečnosti představuje správně nastavený režim antitrombotické terapie jeden z klíčových bodů managementu pacientů s TL. Akutní CAS obvykle vyžaduje časné zahájení duální antiagregační terapie (DAT) po intervenci z důvodu prevence časné okluze stentu, restenózy ve stentu nebo distální embolizace, které mohou být sdruženy s klinickým zhoršením nebo recidivou iCMP. U některých pacientů bývá kromě předchozí IVT často ještě během intervence podána intravenózně nebo intra-arteriálně také antitrombotická medikace. V těchto případech by mohlo příliš časné zahájení DAT po intervenci zvyšovat riziko komplikující SICH. Na klinické výsledky endovaskulární léčby TL může mít vliv celá řada dalších faktorů a parametrů, přičemž některé z nich je možno do určité míry ovlivnit. Jejich znalost a správný management tak pak mohou přispět k lepším výsledkům.

Abstract

Stanovení cílové hodnoty LDL cholesterolu u pacienta po ischemické cévní mozkové příhodě (CMP) je nutnou součástí celého komplexu sekundárně preventivních strategií. V dosud platných doporučených postupech iktových organizací (například AHA/ASA 2021) se setkáváme s cílovou hodnotou LDL cholesterolu < 1,8 mmol/l. Při stanovení léčebného cíle je však kromě etiologie CMP nutno brát v potaz rovněž přidružená onemocnění, výsledky laboratorních a zobrazovacích vyšetření včetně zobrazení tepen, která mohou výrazně zpřesnit celkové kardiovaskulární riziko pacienta a vést nás k nastavení nižších cílových hodnost v souladu s doporučeními Evropské společnosti pro aterosklerózu. Přednáška ukazuje na nutnost komplexního pohledu na pacienta po ischemické CMP a klade důraz na rutinní stanovení kardiovaskulárního rizika u všech pacientů po prodělané ischemické CMP.

Abstract

Syndrom obstrukční spánkové apnoe (OSAS) je chronické onemocnění charakterizované patologickým dýchání během spánku s metabolickými, kardiovaskulárními, cerebrovaskulárními a neurokognitivními projevy. OSAS má prevalenci 9-38% s převahou u mužského pohlaví. Prevalence stoupá s věkem a vyšším indexem tělesné hmotnosti. OSAS je u pacientů s ischemickou CMP (iCMP) poměrně častý (40-90%) a signifikantně zvyšuje riziko iCMP, nezávisle na dalších rizikových faktorech. Pacienti s neléčenou obstrukční spánkovou apnoí mají až 4x vyšší riziko první iCMP a 3x vyšší riziko recidivy iCMP, v závislosti na počtu apnoií a hypopnoií za hodinu spánku (AHI). Pacienti s OSAS jsou nejen často obézní, ale mají také vysoký výskyt inzulinové rezistence, arteriální hypertenze a hyperlipidemie. OSAS je také nezávislým prediktorem ischemie myokardu, srdečního selhávání a arytmie včetně fibrilace síní.

Abstract

Skrytá nemoc malých mozkových tepen zahrnuje subklinické neboli tiché mikrovaskulární změny většinou lakunárního typu. Jejich detekce je většinou náhodným nálezem pod obrazem gliových změn v typické lakunární lokalizaci. Etiologie těchto změn je většinou nejasná, nicméně pacienti s těmito změnami neodpovídajícími věku většinou vykazují zvýšený výskyt kardiovaskulárních rizikových faktorů (hypertenze, dyslipidémie, diabetes, fibrilace síní aj.). Vzácněji je podkladem těchto změn dosud nediagnostikovaná hereditární mikroangiopatie z nichž nečastější v naší populaci je CADASIL. Přednáška představí současné doporučení ESO pro diagnostiku a léčbu těchto změn a současně vlastní algoritmus vyšetření těchto pacientů na pracovišti autora.

Abstract

Úvod Určení etiologie ischemické cévní mozkové příhody při okluzi velké cévy je často svízelná a vyžaduje důsledné vyšetření pacienta. Interpretace výsledků vyšetření však nemusí být jednoznačná. V naší studii jsme nechali etiologii mrtvice posoudit třemi experty z cerebrovaskulární oblasti. Metodika Do retrospektivní analýzy byli zařazeni pacienti ze studie TROMB, od kterých byl v rámci akutní léčby ischemické CMP při mechanické trombektomii získán trombus/embolus. U pacientů byly nezávisle posouzeny všechny výsledky provedených vyšetření třemi nezávislými experty z oboru a určena pravděpodobná etiologie mrtvice (kardioembolizace, aterosklerotické postižení velké cévy, kryptogenní, jiné určené). Dále byla připojena nepovinně poznámka o úvaze posuzovatele a sebehodnocení jistoty rozhodnutí u každého pacienta na škále 1-10 bodů. Hodnocení expertů bylo vzájemně porovnáno a v případě rozdílného názoru byl pacient klasifikován jako neshoda. Výsledky Do studie TROMB bylo mezi lety 2020/2021 zařazeno 90 konsekutivních pacientů. Experti 1 (E1) a E2 vykazovali shodu 86.7 %, E1 a E3 84,4%, E2 a E3 80%., a konečně všichni tři vykazovali vzájemnou shodu 76.7 % Na základě jednotlivých srovnání expertů byla kardioembolizační etiologie určena v rozmezí mezi 60-64.4%, aterosklerotická etiologie 8.9-14.4%, kryptogenní 6.7-13.3% a jiná určená 1.1-3.3%. Dále byla z dat (E1,E2) posouzena indikace antikoagulační terapie v sekundární prevenci ischemického iktu. Skupina s indikovanou antikoagulační terapií (kardioembolické, kryptogenní, neshoda -alespoň jeden z hodnotitelů uvažoval kardioembolismus, jiné určené s indikací antikoagulační terapie)dosáhla 82.2%. Bez zařazení kryptogenní etiologie 73.3 %. Závěr Zdá se, že významná většina pacientů je kandidátem k antikoagulační terapii v sekundární prevenci ischemického iktu. Data naznačují indikaci k antikoagulační léčbě u všech pacientů u kterých není již vstupně nalezeno významné aterosklerotické postižení a to minimálně do dokončení důsledného vyšetření etiologie iktu. Doporučená praxe v současnosti preferuje antiagregační terapii až do zjištění indikace antikogulace.

Abstract

Moderní skupina GLP-1 receptorových agonistů již dnes vykazuje řadu komplexních efektů nad rámec kontroly glykémie. Především semaglutid prokázal nejen vysokou účinnost v kontrole glykémie a hmotnosti, ale také zajímavé výsledky u pacientů s DM2 v prevenci cévních mozkových příhod, díky kterým má svoje pevné postavení jak v diabetologických tak neurologických guidelines. Tato unikátní molekula tak může významně přispět k prohloubení spolupráce diabetologů a neurologů s cílem společného pacienta s DM2 v kardiovaskulárním a cerebrovaskulárním riziku léčit co nejlépe, tak abychom předešli komplikacím a komorbiditám a zároveň zachovali jeho kvalitu života v nejdelším možném čase.

Abstract

Abstract is not available

Poster to download

Abstract

Vena cava superior sinistra persistens (PLVCS) je nejčastější anomálií žilního systému v oblasti hrudníku. Podílí se 10% na všech srdečních vývojových vadách. Prevalence v populaci se pohybuje od 0.3 do 0.5%. Jedná se o případy duplicitní vena cava superior, kdy je zároveň zachována i pravá vena cava superior. Situace, kdy není pravá vena cava superior přítomna a levá je tak solitární horní dutou žilou, je velmi vzácná a prevalence se pohybuje od 0.09 do 0.13%. Vyústění persistující levé horní duté žíly je možné do pravé srdeční síně, koronárního sinu, nebo do levé srdeční síně. Poslední případ reprezentuje významný pravolevý zkrat, který může být příčinou embolických CMP neurčeného zdroje, ESUS. Standardními vyšetřovacími postupy může souhrou několika dalších okolností tato příčina ESUS relativně dlouho unikat správné diagnostice a vystavit tak pacienta vyššímu riziku dalších recidiv ESUS. Opatřením, které považujeme za přínosné k rozpoznání této anomálie včas, je aplikace kontrastní látky pro angio CT nebo sonografické vyšetření do žilního vstupu v levé horní končetině, která je drénována případnou levou horní dutou žilou. Kazuistika popisuje pacienta s duplicitní persistující levou horní dutou žílou vyúsťující do levé srdeční síně a představující významný pravolevý zkrat a zdroj pro recidivující ESUS.

Abstract

S cévní mozkovou příhodou (CMP) se v dětském věku setkáváme poměrně vzácně, vzhledem k nízké četnosti výskytu CMP u dětí se často v úvodu nabízí jiná onemocnění v rámci diferenciální diagnostiky náhle vzniklých neurologických příznaků ( migréna, Toddova hemiparéza, neuroinfekce, atd.). I přesto je potřeba k dětskému pacientovi přistupovat jako k potenciálnímu klientovi s mozkovou příhodou a náležitě a včasně ho vyšetřit, diagnostikovat a léčit. Všeobecné povědomí o možnosti výskytu cévní mozkové příhody v dětském věku je velmi nízké, jak dokládá i naše zkušenost. Toto vše často přispívá k zpoždění kvalitní diagnostiky a léčby. Dle platného souhrnu přípravku o léčivu (SPC) je intravenózní trombolýza ( IVT ) indikována nad 16 let věku, z dostupných dat však víme, že je efektivní, bezpečná a měla by být zvážena i u vybraných mladších jedinců ( starších 2 let ), a to v centrech s vysokým standardem péče o pacienty s cévní mozkovou příhodou. Přinášíme kazuistiku 7miletého Kryštofa, který na podzim roku 2023 prodělal ischemickou cévní mozkovou příhodu v rámci výuky na ZŠ. Nerozpoznáním příznaků personálu se dostal do nemocnice cca za 3h od vzniku obtíží, i tak byl rychle po příjezdu do nemocnice vyšetřen a urgentně mu podána IVT dospělým neurologem v rámci Centra vysoce specializované péče.

Abstract

Úvod. Takayasuova arteritida je vzácná forma vaskulitidy postihující zejména aortu a její proximální větvě. Standardem v diagnostice je digitální subtrakční angiografie nebo CT angiografie (CTA). Léčbou první volby zůstávají glukokortikoidy následované imunosupresivní terapií. Metodika. Popisujeme případ 25-leté ženy, která k nám byla přijata pro ischemickou cévní mozkovou příhodu (CMP). Výsledky. Pacientka přijata pro recidivující tranzitorní ischemické ataky v povodí arteria carotis interna (ACI) vlevo. Anamnesticky referovány opakované prekolapsové stavy. V klinickém nálezu byla při přijetí patrna lehká pravostranná hemiparéza; NIHSS 3 body. MRI mozku prokázalo subakutní ischemii v oblasti bazálních ganglií a precentrálním kortexu vlevo a okluzi v úseku M1 vlevo. Vzhledem ke klinickému a MR nálezu nebyla indikována rekanalizační terapie. Následně výrazná progrese neurologického deficitu do smíšené afázie a těžké hemiparézy. Doplněno CTA vyšetření s nálezem filiformní stenózy truncus brachiocephalicus a okluze arteria subclavia a arteria carotis communis (ACC) vlevo, dále přetrvává okluze M1 vlevo s perfúzním deficitem (core 168 ml a penumbra 57 ml). S ohledem na zhoršení neurologického deficitu indikována endovaskulární intervence, která byla neúspěšná s ohledem na pokročilé postižení supraaortálních tepen. Na základě CTA a neurosonologického nálezu (koncentrická stenóza ACC vpravo) suspikována Takayasuova arteritida. V rámci došetření doplněno CTA hrudní a břišní aorty, angiologické vyšetření periferních tepen končetin a renálních tepen, a revmatologický screening, které negativní. Celotělové 18-FDG PET-CT s nálezem metabolické aktivity v oblasti aortálního oblouku a odstupujících velkých cév až k ACI vlevo. Pacientka přeléčena pulzem methylprenisolonu s následným taperem a přidána imunosupresivní terapie methotrexátem. Klinicky při dimisi přetrvává lehká expresivní fatická porucha a lehká až středně těžká pravostranná hemiparéza; NIHSS 8 bodů a mRS 4. Závěr. CTA vyšetření u mladých pacientů s CMP může vést k diagnostice vaskulitidy, u které časným zahájením imunosupresivní terapie lze ovlivnit prognózu pacienta.

Abstract

Inflamatorní cerebrální amyloidní angiopatie (ICAA) je vzácný podtyp cerebrální amyloidní angiopatie (CAA) charakterizovaný autoimunitní zánětlivou reakcí na cerebrovaskulární depozita β-amyloidu a příznivou odpovědí na imunosupresivní terapii. Prezentujeme kazuistiku 85-letého muže s anamnézou CAA přijatého na naši kliniku s rozsáhlým vazogenním edémem mozku nejasné etiologie. Pacient byl akutně přijatý pro náhlý rozvoj lehké levostranné hemiparézy. Akutní nativní CT zobrazení mozku s nálezem rozsáhlého vazogenního edému bílé hmoty pravé hemisféry. CTA vyšetření bez detekce okluze či známek vaskulitidy. V dalším průběhu nově cefalea, progrese levostranné hemiparézy do středně těžkého stupně a rozvoj epileptického záchvatu. MR zobrazení mozku s obrazem mnohočetných drobných hemoragií kortiko-subkortikálně zejména fronto-parietálně a temporo-okcipitálně bilaterálně s výraznou pravostrannou převahou, dále rozsáhlá kortikální superficiální sideróza fronto-parieto-okcipitálně vpravo a rozsáhlé edematózní změny bílé hmoty vpravo, bez průkazu postkontrastního enhancement. Likvorologický nález nezánětlivý; protilátky typické pro autoimunitní a paraneoplastické encefalitidy v séru a likvoru negativní; flowcytometrie a vyšetření MYD-88 v likvoru negativní. Neurochirurgem opakovaně neindikována biopsie. Na základě klinického a MR nálezu a negativity dalších vyšetření splněna klinicko-radiologická kritéria pro pravděpodobnou ICAA. Pacient proto přeléčen 5 gramy methylprenisolonu s následným taperem, během kterého postupné zlepšení klinického stavu. Po 3 týdnech kortikoterapie patrna frustní levostranná hemiparéza, Provedeno kontrolní MRI mozku s obrazem regrese edému bílé hmoty temporo-parietálně vpravo. MRI mozku 7 týdnů od iniciace kortikoterapie s další regresí edému bílé hmoty vpravo, jinak stacionární nález. Časná empirická imunosupresivní léčba pacienta s pravděpodobnou ICAA bez histopatologické verifikace diagnózy vedla ke zlepšení klinického a MR nálezu. ICAA je nejlépe reagující podtyp CAA na imunosupresivní léčbu, a proto je velmi důležitá její časná diagnostika a zahájení kortikoterapie. V případě absence klinické odpovědi na empirickou kortikoterapii do 3 týdnů je nutné zvážit indikaci diagnostické biopsie.

Abstract

Cerebrální vzduchová embolie (CAE) je neobvyklá medicínská příhoda s potenciálně fatálním průběhem. Retrospektivně jsme analyzovali soubor pacientů léčených s CAE v našem komplexním centru pro cévní mozkové příhody a v centru hyperbarické medicíny. Je uveden přehled patofyziologie, příčin, diagnostiky a léčby CAE. Retrospektivně jsme identifikovali 11 pacientů s mozkovou žilní a arteriální vzduchovou embolií, kteří poukazují na rozmanitost etiologie, projevů a průběhu onemocnění, s nimiž se setkáváme v klinické praxi. Syndrom akutní cévní mozkové příhody a progresivní porucha vědomí byly dvě nejčastější prezentace, každá u 4 pacientů (36 %). U dvou pacientů (18 %) došlo k akutnímu kómatu a jeden pacient (9 %) byl asymptomatický. Čtyři pacienti (36 %) byli léčeni hyperbarickou oxygenoterapií (HBTO), u dvou pacientů (18 %) byla zahájena vysokoprůtoková oxygenoterapie bez HBOT, dva pacienti (18 %) byli v době diagnózy v kritickém stavu a tři (27 %) nedostali žádnou další léčbu. CAE byla smrtelná v pěti případech (46 %), způsobila těžké postižení u dvou (18 %), lehké postižení u tří (27 %) a jeden pacient neměl žádný trvalý deficit (9 %). CAE je nebezpečný stav, který vyžaduje vysokou klinickou ostražitost. Vzhledem k jeho rozmanitým projevům může být diagnóza u kriticky nemocných pacientů přehlédnuta nebo opožděna a vést k dlouhotrvajícím nebo fatálním neurologickým komplikacím. Preventivní opatření a správný diagnostický a léčebný přístup snižují výskyt a dopad CAE. Podpora: Univerzita Karlova, Lékařská Fakulta, (program Cooperatio, vědní oblast NEUR).

Abstract

Úvod Karoticko-kavernózní píštěl je zpravidla získaná arteriovenózní malformace, při které dochází k vytvoření patologické komunikaci mezi a. carotis interna (ACI) a sinus cavernosus. Významná je z hlediska diferenciální diagnostiky obtíží vyplývajících z postižení kavernózního sinu a pulzujícího šelestu v oblasti čela a spánků. Základní rozdělení je na vysokoprůtokové (přímé, Barrow typ A) a nízkoprůtokové píštěle (nepřímé, durální, Barrow typ B až D). Závažnou komplikací je intracerebrální krvácení. Metodika V této kazuistice prezentujeme případ pacientky s mírným klinickým ale významným radiologickým nálezem a její úspěšné ošetření. Výsledky 79-letá pacientka přijata pro měsíc trvající pulzující šelest v oblasti levého spánku vzniklý náhle při předklonu, cefaleu a náhle vzniklou parézu n. VI l.sin . Počítačová tomografie (CT) mozku s CT angiografií a následná magnetická rezonance mozku prokázaly vysokoprůtokovou karoticko-kavernózní píštěl vlevo. Diagnóza potvrzena prostřednictvím digitální subtrakční angiografie (DSA), kde zjištěn výrazný steal efekt s dominantním plněním levého karotického povodí přes a. communicans anterior, drenáž přes orbitální žílu, přes kortikální žily do splavů a přes dolní petrózní splav do v. jugularis interna. Neurosonologicky symetrické toky obou aa. cerebri mediae (ACM) s minimálním obleněním vlevo. Indikováno endovaskulární ošetření, s ohledem na radiologický nález zvažována obturace ACI l.sin. Proveden balónkový okluzní test, který klinicky negativní, neurosonologicky pokles toku v ipsilaterální ACM do 10%. Test hodnocen jako negativní, eventuelní obturace ACI spojena s nízkým rizikem ipsilaterální ischemie. Přistoupeno k ošetření, provedena úspěšná embolizace píštěle při zachování průtoku ACI l.sin. Na kontrolním DSA potvrzena úplná obturace píštěle, neurosonologicky patrna normalizace toků v ACM bilat. Pooperační průběh bez komplikací, dochází k ústupu cefaley a tinnitu, přetrvává paréza n. VI l.sin. Závěr U této oligosymptomatické pacientky byla zjištěna vysokoprůtoková karoticko-kavernózní píštěl vlevo s výrazným steal fenoménem. Píštěl se podařilo úspěšně ošetřit endovaskulární cestou. Balónkový okluzní test může přispět k volbě optimálně metody ošetření a predikovat periintervenční riziko případné obturace ACI.

Abstract

Úvod: Extrakraniální disekce zodpovídá za 2-5% ischemických mozkových příhod u mladých pacientů. Mezi příčiny disekce patří trauma, intenzivní fyzická aktivita, prolongovaná retroflexe krku, část disekcí je patrně spontánní. Cílem naší kazuistiky je upozornit na vzácnější příčinu disekce v důsledku mechanického poranění karotidy prolongovaným styloidním výběžkem, tzv. Eaglův syndrom. Kazuistika: 56letý muž byl akutně přijat na naše oddělení s pravostrannou hemiplegii a globální fatickou poruchou. CT mozku prokázalo počínající ischemii v oblastí bazálních ganglií a povodí ACM vlevo v důsledku preokluze C1 úseku levé karotidy při její disekci a distální embolizaci do ACM. Příčinou disekce byla traumatizace karotidy prolongovaným styloidním výběžkem vlevo při opakované rotaci hlavy. Pacientovi byla podaná intravenózní trombolýza a následně podstoupil akutní stenting ACI vlevo a trombektomii ACM. Pro časně rozvíjející se trombózu stentu podán kontinuálně integrilin s efektem. Pacient byl dále zajištěn duální antiagregací, po kompenzaci stavu přeložen na lůžko intenzivní rehabilitace, kde došlo k částečné regresi neurologického deficitu. Kontrolní sonografie karotid neprokazuje restenozu stentu, zvažujeme výhledově parciální styloidektomii. Diskuze: Prolongovaný procesus styloideus se vyskytuje u 4 % populace. Jeho manifestace tvoři soubor klinických projevů nazvané Eaglův syndrom dle svého objevitele, který se však objevuje pouze u malé části z nich. Mezi nejčastější příznaky patří ipsilateralní bolesti v krční oblasti, dysfagie, tinnitus nebo otalgie kvůli kompresi přilehlých nervových struktur. Stylokarotický syndrom je vaskulární forma Eaglova syndromu v důsledku komprese nebo traumatizaci karotidy prolongovaným styloidním výběžkem, která může vést až k disekci. U 1/3 pacientů se stylokarotickým syndromem dochází k recidivě TIA/CMP a proto je parciální styloidektomie doporučena jako kauzální terapie. Závěr: Eaglův syndrom je onemocnění s rozmanitými klinickými projevy, včetně neurovaskularních. Naší kazuistikou jsme chtěli upozornit na tuto vzácnou příčinu disekce karotidy.

Poster to download

Abstract

Úvod: Nedostatek zdravotnického personálu na jedné straně, nárůst počtu pacientů a z toho rostoucí vytížení zdravotnického personálu, a to často o činnosti nezdravotnického charakteru, vyžaduje nový způsob managementu oddělení nemocnic. Z toho důvodu jsme v Krajské nemocnici T. Bati ve Zlíně vydefinovali a implementovali novou pozici manažera Neurologického oddělení. Metodika: Cílem je definovat náplň pracovní pozice a přispět k (efektivnějšímu, lepšímu, kvalitnějšímu) provozu neurologického oddělení. Náplň jsme definovali následovně: 1) z činností primáře a vrchní sestry jsme vyjmuli aktivity, které jsou organizačně-administrativně-finančního charakteru (např. koordinace vzdělávání personálu), a 2) doplnili jsme činnostmi, které jsou potřeba, ale doposud nebyly na oddělení ukotveny (monitoring kvality péče, PR aktivity, rozvoj personálu). Pozice byla konzultovaná s vedením nemocnice i s personálním oddělením. Výsledky: Za 4 měsíce od otevření byla pozice obsazena kandidátkou vzdělanou v oborech Ošetřovatelství (Bc.), Management ve zdravotnictví (Ing.) a Project Management (MBA). Náplň pozice byla postupně upravena, aby reflektovala aktuální potřeby oddělení. Činnost manažera zahrnovala v období prvních 6 měsíců zejména: monitoring kvality péče, školení personálu, podporu vzdělávání lékařů a sester, podporu atraktivity oddělení, PR, personální rozvoj nebo přípravu seminářů. Vedení KNTB akceptovala pozici manažera. Konkrétní příklady a sdílení zkušeností s touto novou pozicí budou součástí prezentace. Závěr: Manažer ve zdravotnictví řeší nedostatečnou kapacitu, ale případně i expertízu zdravotnického vedení primářem a vrchní sestrou. Delegace činností/zodpovědností z vrchní sestry a primáře umožňuje zdravotnickému vedení se soustředit na činnosti, kde jsou nezastupitelní, a současně rozvíjet činnosti, kde zdravotní expertíza není potřebná. Takové činnosti navíc lépe vykoná pracovník, který je vysokoškolsky vzdělaný i v nezdravotnických činnostech. Manažer je nejen „další pracovní silou“ ve smyslu kvantitativním, ale přináší expertízu, která je komplementární k práci zdravotníků ve smyslu kvalitativním. Implementace manažera klinického provozu poskytuje vzor pro další oddělení a nabízí ideový rámec pro budoucí strukturalizaci podobných pozic v rámci zdravotnického sektoru. Zapojení existujících absolventů zdravotnického managementu může zmírnit personální krizi ve zdravotnictví a zvýšit jeho efektivitu.

Abstract

Úvod: CADASIL (Cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy) je nejčastější progresivní hereditární cerebrální mikroangiopatií, která vede k nevratným změnám mozkové tkáně. Tyto změny jsou hodnotitelné na MRI mozku, kde se podobají předčasnému a akcelerovanému stárnutí mozku. Brain age je parametr založený na kvalitativní analýze MRI mozku pomocí umělé inteligence, který přiřazuje skutečnému věku pacienta odhadovaný biologický věk. Cílem projektu je vyhodnocení spolehlivosti odhadu brain age u pacientů s CADASIL pomocí AI softwaru brainageR. Metodika: Pacientům s geneticky konfirmovaným onemocněním CADASIL byla provedena 3 Tesla MRI mozku (Siemens Vida Magnetom). Následně byly T1 vážené snímky analyzovány AI systémem brainageR verze 2.1 s vyhodnocením brain age pacienta. Jako míra rozdílu mezi predikovaným a reálným chronologickým věkem byl spočítán parametr age gap. Data byla statisticky zpracována za využití Pearsonovy korelace a jednoduché lineární regrese. Výsledky: Soubor zahrnoval 25 pacientů (14 žen; průměrný věk 49,1 let; SD 13.2). Průměrná hodnota rozdílu mezi predikovaným a chronologickým věkem (age gap) byl 3,1 roku. Mezi predikovaným a chronologickým věkem byla silná pozitivní korelace (r = 0,71; 95 % CI 0,44 - 0,86). Korelace byla silnější u pacientů mladších 50 let (r=0.64; n=13) než u starších (r=0,50; n=12). Závěry: Výsledná spolehlivost softwaru brainageR byla signifikantně horší u pacientů s CADASIL než publikovaná spolehlivost u zdravých jedinců. Nicméně výsledná pozitivní age gap poukazuje na akceleraci stárnutí mozku u pacientů s CADASIL. Možná úskalí hodnocení se nachází v problémové segmentaci šedé a bílé hmoty při rozsáhlých změnách bílé hmoty. S cíleným trénováním modelu je potenciálně možné využití v automatizovaném hodnocení progrese onemocnění. Grantová podpora: Grantová agentura UK: číslo projektu 179724 Czech Health Research Council numbers NU21-02-00289 Národní ústav pro neurologický výzkum: registrační číslo projektu LX22NPO5107

Abstract

Úvod: Transthyretinová (TTR) amyloidóza je systémovým onemocněním na podkladě depozit dysfunkčního transthyretinu. Onemocnění predilekčně postihuje kardiovaskulární a nervový systém jedinců ve středním věku. Typickou neurologickou manifestací je polyneuropatie. Kazuistika: Prezentujeme případ 55letého muže s neléčenou arteriální hypertenzí, který byl hospitalizovaný pro symptomatický epileptický záchvat při lobárním IC krvácení TP vlevo. Vyšetření MR mozku dále prokázalo vícečetné microbleedy v periferní lokalizaci a splývající ložiska gliózy cévní etiologie. Pro TTEcho nález koncentrické hypertrofie levé komory (LK) s diastolickou dysfunkcí bylo vyjádřeno podezření na střádavé onemocnění. MR srdce potvrdilo hypertrofii LK s difuzním nehomogenním neischemickým enhancementem. V laboratorních testech bylo ELFO bez průkazu gamapatie a screening m. Fabry negativní. Vyšetření sekundarity arteriální hypertenze bylo negativní. Závěr: Ačkoliv je v literatuře dokumentováno časné postižení leptomeningeálních cév u TTR amyloidózy, je cerebrovaskulární manifestace tohoto onemocnění popisována vzácně. V případě MR obrazu amyloidové angiopatie u pacientů ve středním věku je indikované vyšetření monoklonální gamapatie a kardiologické vyšetření (echo, MR srdce, DPD scan). V poslední době se v terapii TTR amyloidózy kromě transplantace jater používá i několik specifických léků, regulující množství patologických depozit.

Abstract

Abstract is not available

Abstract

Extra - intrakraniální mozkový bypass patří mezi nejstarší mozkové operace s operačním mikroskopem; je prováděn více než 50 let. Jeho specifikem je to, že jde z pohledu zátěže pacienta o jednoduchý výkon, který je však spojen s velkou technickou náročností pro operatéra a celý tým. V souhrnném sdělení budou demonstrovány typy bypassů, zmíněna indikace u malignit baze lební, komplexním aneurysmat a moy-moya nemoci. Závěrem bude komentována indikace bypassu v šedých zonách - kognitivní problematika, ICAS a akutní výkony.

Abstract

Význam karotické endarterektomie (CEA) je převážně preventivní – zabránit vzniku cévní mozkové příhody (CMP) či tranzitorní ischemické ataky (TIA). U pacientů s tzv. symptomatickou stenózou karotidy, čili po prodělání ipsilaterální TIA nebo CMP je riziko recidivy nejvyšší v časných hodinách a dnech po takové příhodě. Dle současných doporučení je indikována CEA do 14 dnů od iktu. I přes nejvyšší riziko recidivy časně po iktu je indikace emergentní karotické endarterektomie (< 48 hod) stále nejasná. V našem centru se přikláníme k emergentní CEA, tedy co nejdříve po TIA či CMP. V rámci vyšetřovacího protokolu využíváme nejen standardní neurologické vyšetření, ale také difúzně váženou magnetickou rezonanci před a po CEA. Naše výsledky prokazují, že je možno provést takovou operaci při morbiditě a mortalitě 4%. V případě, že pacient je léčen cestou intravenózní trombolýzy (IVT) event. spolu s provedenou mechanickou trombektomií (MT), přikláníme se s operací s odstupem 6 hodin, prakticky pak následující den po iktu. Operace jsou prováděny dominantně ve svodné anestézii, avšak v případě nutnosti operace v celkové anestézii využíváme metodu near-infrared spectrostopy (NIRS), která se 100% senzitivitou a 84% specificitou umožní selektivní indikaci intraluminálního shuntu. Výsledky naší filosofie akutní CEA po iktu umožňují efektivní prevenci TIA/CMP u těchto pacientů. Práce byla podpořena vnitřním grantem KZ 217111031.

Abstract

Úvod: Prasklá aneuryzmata střední mozkové tepny jsou druhou nejčastější lokalizací po ACoA. Pro častou přítomnost ICH a patologickou anatomii tvaru aneuryzmatu je metodou volby i v dnešní době chirurgické ošetření. Materiál a metodika: Mezi lety 2006 - 2023 bylo operováno celkem 88 pacientů s aneuryzmatem ACM a signifikantním ICH. Poměr M/F byl 1:3, průměrný věk 59r. Dekompresivní kraniektomie byla provedena urgentně během operace u 19% pacientů, odloženě do 48h u 12% pacientů. Klasifikace dle H-H byla v době indikace operace nejčastěji IV 39% a III 30%. Lokalizace ICH byla v poměru L/R 47%/53%, průměrný objem hematomu 51ml a velikost aneuryzmatu 11mm. Výsledky: Dobré výsledky léčby GOS 4 a 5 bylo dosaženo u 30% pacientů, špatného u 70%. Výsledek byl do značné míry dám objemem ICH před operací. Objemy hematomu vpravo byly v průměru signifikantně větší 66ml ku 37 ml vlevo. U našich operovaných pacientů neměla stranová lokalizace vliv na výsledek . Závěr: Výsledky léčby aneuryzmat ACM s ICH výrazně ovlivňuje velikost objemu hematomu a klinický stav pacienta před operací.

Abstract

Abstract is not available

Abstract

Metabolomics: Time Course in Cerebrospinal Fluid after Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage Background and Purpose The aim of this study is the comprehensive investigation of endogenous metabolites (i.e., amino acids, amines, fatty acids, sphingomyelins, phosphatidylcholines, etc.) in CSF in their time-dependent course after aneurysmal SAH by targeted metabolomics and their comparison with CSF of patients harboring UIAs. Methods Seventeen CSF-samples from each patient with a total of 77 patients were analyzed. The study population included patients undergoing endovascular/microsurgical treatment of RIA (n=37) over 14 days. Control samples were collected during elective surgery (n=40). The CSF samples were consecutively collected with EVD-placement/intraoperatively, 6 hours later, and then daily (day 1-14). The endogenous metabolites were analysed with a targeted quantitative and quality controlled metabolomics approach using the AbsoluteIDQ®-p180-Kit. Results Numerous alterations of AA-levels were detected within the first hours after bleeding. The highest mean concentrations occurred one week after aSAH. AA-levels were continuously increasing over time starting 6 hours after aSAH. Taurine concentration was highest briefly after aSAH, while starting to decrease already 6 hours postoperatively. The levels of sphingomyelins/phosphatidylcholines/lysophosphatidylcholines/fatty acids were highly elevated on day 0 and decreased over the next several days to the comparable concentrations similar/equal to the control group. Carnitine concentrations were decreased after SAH, while it recovered within the next day to same levels as controls. The Fisher ratio was at the lowest value after SAH and completely regenerated within 7 days similar to the control group level. Conclusion Most of the CSF-AA concentrations increased over time and often differ from patients without bleeding. There was a peak of structural amino acids within the first 6 hours after aneurysm treatment. Time-dependent alterations of CSF metabolites and compounds may elucidate pathophysiological processes after aneurysmal SAH providing biomarkers evaluable in laboratory routine without additional invasive methods.

Abstract

Abstract is not available

Abstract

Úvod: Posthypoxická encefalopatie je vážný stav způsobený poruchou oxygenace mozkové tkáně, nejčastěji v nemocniční praxi jako důsledek kardiopulmonální resuscitace. Metodika: U pacientů, kteří po inzultu nenabydou vědomí, má být optimálně 72hodin od obnovení normotermie provedeno při pokusu o odtlumení neurologické vyšetření, kdy pro nepříznivou prognózu je podmínkou absence lokalizované reakce na horních končetinách, dále jsou zásadní korneální reflexy, fotoreakce a přítomnost časného myoklonického státu (do 72hod). Dále je vhodné zobrazovací vyšetření mozku min 48 od inzultu, opakované měření hladin neuron specifické enolásy (NSE), provedení EEG optimálně mezi 48-72. hodinou a ev. i provedení SSEP (ty však v této práci prováděny nebyly). Pomocí parametrů vycházejících z těchto vyšetření je možné odhadnout prognóza pacientů a stratifikovat na účelnou terapii. V roce 2020 byla dokončena studie TTM2, která přehodnotila přístup k terapeutické hypotermii u pacientů po srdeční zástavě a nastavila formálně kritéria pro vyslovení podezření na nepříznivou prognózu. Výsledky: V této práci hodnotíme konečný osud 99 pacientů, kteří v naší nemocnici od začátku roku 2020 podstoupili po kardiopulmonální resuscitaci výše uvedená vyšetření. Celkem bylo vyšetřeno 99 pacientů 70 mužů a 29 žen, průměrný věk byl 61 let, SD 15 let, bez významného rozdílu mezi pohlavími. Smrt mozku vykazovalo 13 pacientů, 39 splňovalo kritéria nepříznivé prognózy. Na základě výsledků neuroprognostifikace byl zvolen paliativní režim u 29 pacientů a 22 z nich zemřelo ještě během pobytu v naší nemocnici. Ze 47 pacientů, u kterých nebyla konstatována nepříznivá prognóza, zemřelo 5, dalších 6 nakonec dospělo do paliativního režimu, naopak kontakt byl obnoven u 28 a do domácího prostředí bylo propuštěno 20 pacientů. Z pacientů, kteří nabyli vědomí, pouze po jedno mělo patologické EEG, difusní otok na CT, nebo vysokou hladinu NSE (105). Závěr: Z našeho průzkumu vyplívá, že posthypoxická encefalopatie má vysokou mortalitu i morbiditu a neuroprognostifikace pomáhá časně vytypovat pacienty s nepříznivou prognózou. Naopak se potvrdilo, že je nadále důležité multimodalitní hodnocení.

Abstract

Sepse je život ohrožující selhání orgánů vyvolané neadekvátní reakcí organismu na infekci. Navzdory pokroku ve zdravotnické péči zůstává její incidence stále vysoká, je hlavní příčinou úmrtí na jednotkách intenzivní péče a odpovídá za třetinu nemocniční mortality. Infekce, která přeroste v sepsi, negativně ovlivňuje léčebné výsledky i u nemocných s akutním iktem, zejména těch imunodeficientních, ve vyšším věku, či dlouhodobě hospitalizovaných. Sepse je navíc jednou z pěti nejčastějších příčin „stroke mimics“. Dlouhodobé následky u přeživších pacientů představují značnou zátěž pro zdravotnictví, sociální sféru i ekonomiku. Prevencí je screening pacientů ohrožených sepsí, rychlá diagnostika a okamžité zahájení adekvátní léčby. Klíčová léčebná opatření zahrnují antimikrobiální terapii, tekutinovou resuscitaci, podporu hemodynamiky a další terapeutické intervence dle závažnosti klinického stavu.

Abstract

Hyperglykemie se vyskytuje u řady akutních neurologických stavů včetně cévních mozkových příhod, a dle řady dat bývá spojena s horšími výstupy, ať už jde o nárůst infarktového ložiska, či jeho hemorrhagickou transformaci. S hyperglykemií je spojena i úvaha o endoteliální dysfunkci či zvýšeném oxidačním stresu. Prezentace je zaměřena na přehled dostupných informací o tom zda vůbec, a případně jak postupovat při zjištění této metabolické poruchy v akutní fázi neurologického onemocnění.

Abstract

S rozvojem transplantační medicíny přibývá potřeba dárců orgánů. Jako neurologové se se stanovením smrti mozku setkáváme především v konziliární praxi. Krom pacientů s rozsahlým poškozením mozku jsou nyní i dárci pacienti s nevratnou zástavou oběhu (NHBD – non heart beating donor, DCD – donation after cardiac death). Přednáška je zaměřena na rozdílnost mezi těmito dvěma skupinami dárců a jejich identifikaci s ohledem na současnou legislativu.

Abstract

Abstract is not available

Abstract

Abstract is not available

Abstract

Poradiační poškození přívodných mozkových tepen je téma zanedbávané všemi dotčenými obory (neurologie, onkologie, ORL atd.), přestože se týká asi 20-30% pacientů léčených radioterapií pro nádory krku a hlavy. Ne zřídka se tyto diagnosy týkají i mladých lidí, protože těchto nádorů přibývá. Zároveň byly v posledních letech publikovány nové informace o patofyziologických mechanismech poradiačního postižení. Přinášíme přehled aktuálních prací a postupů a zejména neurosonologické diagnostiky, s důrazem na hemodynamické principy, podpořené bohatou obrazovou dokumentací.

Abstract

Abstract is not available

Abstract

Duplexní sonografie patří k základním skríningovým metodám aterosklerotického postižení karotických tepen. Dokáže nejen vyhodnotit tíži stenózy, ale také složení, povrch a progresi aterosklerotického plátu. Tyto charakteristiky hrají důležitou roli při optimalizaci péče o pacienty s karotickou stenózou, především při indikaci intervenčního výkonu – karotické endarterektomie. Pro stanovení přesnosti určení složení aterosklerotického plátu jsme provedli systematickou review. Pomocí duplexní sonografie lze hodnotit 13 histologicky ověřených charakteristik aterosklerotických plátů v oblasti karotické bifurkace: kalcifikace, fibrózní, tvrdý a měkký plát, zánět, neovaskularizace, krvácení do plátu, nekrotická na lipidy bohatá část plátu, fibrózní čepička, trombus a povrch (nerovnosti a ulcerace). Výsledky studií potvrdily vysokou senzitivitu a specifitu duplexní sonografie ve srovnání s histologickým vyšetřením, nicméně její přesnost je stále lehce nižší ve srovnání s CT angiografií a magnetickou rezonancí. Tato přesnost se navíc v průběhu posledních desetiletí signifikantně nemění.