XIV. SJEZD PSYCHIATRICKÉ SPOLEČNOSTI ČLS JEP

Abstract

V rámci diskusního panelu k vzdělávání v psychiatrie budeme sdílet aktuální informace o atestačních zkouškách, vzdělávacích programech, principech akreditace a uznávání praxe a budeme hledat odpovědi na otázky z pléna. Diskusního panelu se budou účastnit zástupci akreditační komise, ministerstva zdravotnictví, IPVZ kateder psychiatrie a psychoterapie a lékařských fakult, které organizují atestační zkoušky a zkoušky po kmeni.

Abstract

Abstract

Abstract is not available

Abstract

Pandémia COVID-19 pre zdravotníkov, pacientov a celú spoločnosť stále predstavuje vysokú mieru stresu. Podobne, ako v iných krajinách, aj na Slovensku sa vo veľmi krátkom čase identifikovala potreba psychosociálnej podpory a pomoci na rôznych úrovniach. Táto nečakaná situácia odhalila nedostatky dlhodobej marginalizácie problému duševného zdravia, a tiež akcentuje potrebu starostlivosti o duševné zdravie vykonávateľov pomáhajúcich profesií, zdravotníkov nevynímajúc. K ešte neskončenej pandémii pribudol problém vojenského konfliktu, čo potrebu riešenia starostlivosti o duševné zdravie ešte viac eskaluje. Z hľadiska zvýšenia dostupnosti poskytovania kvalitnej starostlivosti o duševné zdravie aj tento fakt plne potvrdzuje legitimitu potreby reformy systému zdravotnej starostlivosti o duševného zdravie na Slovensku.

Abstract

Úvod: Dnešné požiadavky na liečbu schizofrénie v zmysle čo najlepšieho pomeru efektivity a bezpečnosti liečby sú v podstate štandardom, ktorý sa čoraz viac nielen vyžaduje ale aj uplatňuje v praxi. Preto zjednotiť čo najviac EBM podložených postupov, ktoré sú dobre uplatniteľné v praxi je výzvou nielen pre zostavovateľov, ale aj dôležitou spätnou väzbou. K dispozícii máme nielen viaceré zahraničné guideliny v liečbe psychických porúch, ale už skoro štyri roky aj slovenské doporučenia pre liečbu schizofrénie. Ako sa uplatňujú v praxi doporučenia pre liečbu schizofrénie? Sú využívané a rešpektované našimi odborníkmi? Aká je situácia, čo sa týka zvažovania pomeru efektivity a bezpečnosti už v akútnej fáze liečby psychotických porúch? Metodika: Kvantitatívno-kvalitatívna prierezová štúdia na základe vyhodnotenia online štruktúrovaných dotazníkov u viac ako 140 slovenských psychiatrov. Výsledky: Najdôležitejšie príznaky zohľadňované pri výbere antipsychotika sú pozitívne a negatívne symptómy, o čosi menej depresívne a kognitívne symptómy. Výber konkrétneho antipsychotika v akútnej fáze liečby ovplyvňuje profil účinnosti, nasleduje aktuálny stav pacienta a bezpečnostný profil. Čo sa týka účinnosti antipsychotickej liečby, najdôležitejším kritériom je odpoveď na antipsychotickú liečbu –zmena v symptomatike. Až 94% respondentov postupuje podľa odporúčaní, čo sa týka vyšetrení indikovaných na posúdenie nežiaducich účinkov liečby (laboratórne vyšetrenia, EKG). Za najzávažnejšie dôvody pre zámenu antipsychotika v liečbe schizofrénie sú považované tardívne dyskinézy, predĺženie QT intervalu, akútne extrapyramídové symptómy a hyperprolaktinémia. 78% respondentov uviedlo, že nežiaduce účinky či intolerancia liečby je dôvodom na zámenu antipsychotickej liečby u menej ako 30% pacientov. Až 96% respondentov považuje bezpečnosť antipsychotík za rovnako dôležitú ako účinnosť liečby schizofrénie. Záver: V konečnom dôsledku odporúčania MZ SR pre schizofréniu sú relevantné pre klinickú prax v zmysle definovania bazálnych krokov v manažmente rizík terapie, cieľom je zlepšenie pomeru účinnosti a bezpečenosti liečby, zvýšenie bezpečnosti pacienta a redukcia možnej domnelej farmakorezistencie.

Abstract

Roztroušená skleróza (RS) je chronické autoimunitně podmíněné zánětlivé demyelinizační onemocnění centrálního nervového systému (CNS) postihující převážně mladé dospělé v produktivním věku. Významný pokrok v oblasti terapie RS zvyšuje v posledních letech nároky na hodnocení aktivity onemocnění a včasného odhalení pacientů, kteří nedostatečně odpovídají na užívanou léčbu. Sledování pacientů musí být komplexní a zahrnovat relativně širokou škálu klinických a paraklinických metod včetně hodnocení kognice a duševního zdraví. Lokalizace zánětlivých lézí v různých oblastech mozku a míchy podmiňuje značně heterogenní klinický obraz tohoto onemocnění. Vedle poruch rovnováhy a koordinace, motorických, senzitivních či sfinkterových obtíží, je u pacientů s RS významný i výskyt chronické únavy, úzkostných poruch a deprese. Ta se objevuje až u 60 % pacientů a nekoreluje s mírou fyzické disability a délkou onemocnění. Časté je i postižení kognice, zejména pozornosti, rychlosti zpracování informací, pracovní paměti a exekutivních funkcí. Včasná diagnostika a adekvátní terapie neuropsychiatrických projevů má zásadní význam nejen pro zlepšení kvality života a sociální vztahy, ale i v managementu terapie a adherenci k léčbě. Zlatým standardem hodnocení disability u pacientů s RS je již více než 30 let škála EDSS (Expanded Disability Status Scale). Je založena na standardním neurologickém vyšetření 7 funkčních systémů (zrakový, kmenový, pyramidový, mozečkový, senzitivní, mentální, sfinkterové funkce) a na zhodnocení chůze nebo aktuální mobility či soběstačnosti. Škála EDSS má bohužel řadu nedostatků. Jedním z nich je prakticky absence hodnocení kognice a duševního zdraví. V praxi je proto vhodné doplnit ji dalšími metodami. Základní neuropsychologickou baterií využívanou u pacientů s RS je MACFIMS (Minimal Assessment of Cognitive Function in Multiple Sclerosis), respektive její zkrácená verze BICAMS (Brief International Cognitive Assessment for Multiple Sclerosis). Ta se skládá ze 3 testů pokrývajících nejčastěji postižené kognitivní domény – rychlost zpracování informací (test SDMT – Symbol Digit Modalities Test), paměti a schopnosti učení se verbálnímu materiálu (test CVLT-II – California Verbal Learning Test) a paměti a schopnosti učení se nonverbálnímu materiálu (test BVMT-R – Brief Visuospacial Memory Test-Revised). Často využívaným nástrojem doplňujícím škálu EDSS je i MSFC (Multiple Sclerosis Functional Composite) zahrnující tři další testy - T25FW (Timed 25 Foot Walk Test) hodnotící mobilitu a fungování dolních končetin na základě schopnosti pacienta ujít na čas vzdálenost 25 stop (7,6 metrů), 9HPT (9 Hole-Peg Test) hodnotící jemnou motoriku horních končetin na základě času potřebného na zasunutí a následného vyjmutí devíti kolíčků do děr na testovací desce, a test PASAT (Paced Auditory Serial Addition) hodnoticí rychlost zpracování informací a některé aspekty pozornosti. V současnosti je někdy test PASAT zaměňován i s ohledem na rychlost provedení za již zmiňovaný SDMT. SDMT je schopen zachytit až 70% pacientů, jejichž kognitivní postižení by odhalilo komplexní vyšetření baterií BICAMS. Stává se proto zlatým standardem nejenom v baterii MSFC, ale i v rámci screeningu kognice v běžné klinické praxi. Je důležité si uvědomit, že RS je komplexní onemocnění, které se vedle klasických somatických projevů vyznačuje i širokým spektrem neuropsychiatrických patologií, zcela zásadně zasahujících do kvality života pacientů. Včasné odhalení těchto projevů vyžaduje pravidelné testování a umožňuje nám včas zasáhnout a ovlivnit rozvoj nemoci. Pro uskutečnění těchto záměrů je zcela zásadní interdisciplinární spolupráce. RS zatím nedokážeme vyléčit, ale společnými silami ji u velkého množství pacientů můžeme stabilizovat.

Abstract

Katatóniu definujeme ako etiologicky heterogénny syndróm s dominantným obrazom porúch psychomotoriky. Historicky sa tento pojem spájal s duševnými poruchami, a to predovšetkým so schizofréniou. V dnešnej dobe vo svetle aktuálnych poznatkov sa „katatónny“ prisudzuje neuropsychiatrickému syndrómu, manifestujúcemu sa z rôznych etiologických príčin: od neurologických po systémové ochorenia, nevynímajúc spojitosť so širším spektrom duševných porúch. Konceptuálne zmeny v chápaní katatónie ako separátnej entity sú markantné v nových revíziách klasifikačných systémov (DSM 5, ICD-11), kde sa dostáva na úroveň špecifikátora, resp. samostatného syndrómu. Pre psychiatrickú prax je najviac markantnou zmenou vyňatie katatónie ako podtypu schizofrénie v ICD-11 (v porovnaní s diagnózou F20.2 Katatonická schizofrénia v ICD-10) a jej delenie na katatóniu zapríčinenú duševnou poruchou, psychoaktívnymi látkami (vrátane medikácie) a zapríčinenú zdravotným stavom (ako sekundárny syndróm). Katatónny syndróm, ako sekundárna neuropsychiatrická manifestácia, sa popisuje aj pri infekcii COVID-19 predovšetkým v súvislosti so známym neurotropizmom SARS-CoV-2 vírusu alebo v spojitosti z celkovou somatickou alteráciou pacienta, s prispievajúcimi faktormi ako sú napr. mozgová hypoxémia a nežiaduce účinky liečby kortikosteroidov. Katatónny obraz v literatúre bol zaznamený v rámci akútnych štádií ochorenia COVID-19, ako aj v postinfekčnom období. Súbežná infekcia COVID-19 môže predstavovať limitáciu v liečbe katatónie ako primárnej psychiatrickej manifestácie, nakoľko podávanie benzodiazepínov či elektrokonvulzívnej liečby môže prinášať riziká pre zdravotný stav pacienta s aktívnou infekciou. Manažment katatónneho syndrómu v súbehu s infekciou COVID-19 prináša špecifické diagnosticko-terapeutické výzvy a vyžaduje komplexný terapeutický prístup, čo v príspevku demonštrujeme na 3 kazuistických zdeleniach z vlastnej klinickej praxe. Kľúčové slová: COVID-19, katatónny syndróm, elektrokonvulzívna liečba

Abstract

Absence léčebné odpovědi (trvání pozitivní symtomatiky) na antipsychotikum může být spojena s nedostatečnou dávkou antipsychotika či absencí jeho užívání, což si lze osvětlit změřením sérových koncentrací antipsychotika. Po prvním neúspěšném léčebném pokusu revidujeme diagnózu, zda jsme jistě vyloučili možnost sekundárních psychózy, pokud to nebylo s jistotou vyloučeno dříve. Navýšení dávky antipsychotik či převod na dlouhodobě působící injekční antipsychotika nám může pomoci při nízké sérové koncentraci antipsychotika. Pokud trvá stále pozitivní symptomatika, je nutné vyloučit souběžné užívání psychoaktivních látek či alkoholu toxikologickým vyšetřením moči. Pokud žádná z výše uvedených intervencí nepřináší efekt, kombinujeme antipsychotika nebo antipsychotikum zaměníme na antipsychotikum z jiné podskupiny. Po dvou neúspěšných antipsychotických léčbách zvažujeme nasazení klozapinu. Při jeho neefektivitě kontrolujeme, zda jsou dostatečné sérové koncentrace klozapinu. Při selhání léčby klozapinem zvažujeme jeho kombinaci s jiným antipsychotikem, aplikaci rTMS, ECT či jiným psychofarmakem. I nadměrná sérová hladina antipsychotika se může podílet na absenci odpovědi, jak na pozitivní tak častěji na negativní symptomatiku. Pacientka intoxikována klozapinem rozvinula při vysokých sérových koncentracích klozapinu delirium nasedající na schizofrenii. Jiná pacientka s přetrvávajícími negativními příznaky byla neadekvátně tlumena vysokými sérovými koncentracemi olanzapinu při podávání jeho běžných dávek. 95% efektivní dávka některých antipsychotik (amisulprid, brexpiprazol, kariprazin, lurasidon, olanzapin, sertindol, ziprasidon) v léčbě negativních příznaků je nižší než v léčbě pozitivních příznaků. Měření sérových koncentrací antipsychotik nás neinformuje o množství antipsychotik překonávající hematoencephalickou bariéru. K tomu lze užít měření koncentrací antipsychotik v likvoru či teoreticky měření obsazenosti D2 receptorů za pomoci radioligandů (to není v ČR dostupné). Ústní sdělení bude nakonec doplněno kasuistikou farmakorezistetní pacientky, u které byla měřena koncentrace antipsychotik v likvoru.

Abstract

Cíle léčby schizofrenie se v průběhu času mění. Se zvyšováním nároků na výsledky léčby duševních nemocí se také stávají viditelnějšími nedostatky, problémy a chybějící služby v systému péče o duševně nemocné i limity dostupných intervencí. Rozdíl mezi očekáváním a realitou lze nazvat nenaplněnými potřebami („unmet needs“). V rámci farmakologické léčby se jedná především o problematickou adherenci, nežádoucí účinky (snášenlivost), nízkou účinnost antipsychotik na konkrétní symptomy, zejména negativní, kognitivní a depresivní příznaky. Ukazuje se, že pro posun v těchto oblastech již nevystačíme pouze s antipsychotiky blokujícími dopaminové receptory. V současné době máme k dispozici již tři parciální agonisty dopaminových receptorů, jejichž účinek se odvíjí od endogenní aktivity dopaminu a jež se liší mezi sebou v řadě parametrů. Ve výzkumu léčby schizofrenie je kromě dopaminového systému cíleno také na glutamátergní, serotoninový, acetylcholinergní a GABA systém, podobně jako na ovlivnění zánětu v časných stadiích onemocnění. Z léků ovlivňujících dopamin máme v ČR poměrně krátce k dispozici lurasidon, antipsychotikum ze skupiny dopaminových a serotoninových antagonistů (SDA). Lék je výjimečný příznivým profilem nežádoucích účinků včetně kardiometabolických. V USA byl uveden na trh lumateperon. Jiné postupy se zaměřují na snížení nežádoucích účinků současných léků, jedná se např. o kombinovaný preparát olanzapin + samidorphan (ovlivňující opiátové receptory) snižující riziko nárůstu hmotnosti a kardiometabolických komplikací. V léčbě predominantních negativních příznaků se jeví nadějně adjuvantní podávání antagonisty 5-HT2A receptorů pimavanserinu. Pokračuje posun v dostupnosti různých lékových forem současných antipsychotik (dlouhodobě působící injekce, náplasťové fromy atd.). V nespolední řadě je nutné dostatečně využít již dostupné léky. Týká se to jejich dávkování (měření plazmatických koncentrací) nebo využití klozapinu či dlouhodobě působících injekčních forem antipsychotik v časnější fázi onemocnění v souladu s doporučenými postupy léčby.

Abstract

Je zažitým myšlenkovým stereotypem, že při farmakologické léčbě jakéhokoli onemocnění se efekt léčiva v cílové tkání odvíjí od denní dávky léčiva. Dávka farmaka je primární proměnná, ale pouze jedna z mnoha, které hrají roli v odpovědi na léčbu. Je prokazatelné, že terapeutické ovlivnění psychofarmaky lépe koreluje v plazmatickou hladinou léčiva než s jeho denní dávkou. Dalším faktem jsou významné a rozmanité intra i interindividuální abnormity, které nelze přesně predikovat a mohou zmařit efekt celé léčby. V klinické praxi existují situace, kdy měření plazmatické hladiny tyto odchylky demaskuje a do značné míry vede ke zlepšení léčebného efektu, maximalizuje bezpečnost léčby a minimalizuje nežádoucí účinky.