36. ČESKÝ A SLOVENSKÝ NEUROLOGICKÝ SJEZD

Abstract

Úvod: Důležitou součástí péče o pacienty s amyotrofickou laterální sklerózou (ALS) je monitorace jejich funkčního stavu, na jejímž základě jsou pak indikovány případné intervence (např. zavedení perkutánní endoskopické gastrostomie, dechové podpory apod.). Tuto monitoraci v optimálním rozsahu zajišťují standardizované dotazníkové nástroje. Nejpoužívanějším dotazníkem u ALS pacientů je revidovaná verze ALSFRS-R (Amyotrophic Lateral Sclerosis Funcional Rating Scale – Revised) a jeho rozšířená verze (ALSFRSR-EX), které komplexně hodnotí zejména motorické postižení. Dotazníky jsou k dispozici v základní verzi (administrované lékařem) a nově také ve verzi určené pro self-administraci. Dotazník ALSAQ-40 (Amyotrophic Lateral Sclerosis Assessment Questionnaire – 40 items) je sebehodnotící dotazník v rozsahu 40 otázek, který vedle příznaků motorického postižení reflektuje i psychologické aspekty onemocnění. Borgova škála popisuje subjektivní vnímání intenzity dušnosti pacienta. Škála DYALS (DYsphagia in ALS) je jednoduchý dotazník, který zahrnuje 10 položek odrážejících poruchy polykání tekutin i tuhých soust a další možné symptomy dysfagie (pocit uvíznutí jídla v krku, kašel při jídle nebo pití, váhový úbytek). Cílem této multicentrické studie bylo validovat nově vytvořené české a slovenské verze všech zmíněných dotazníků (a v případě ALSFRS-R pak zhodnotit míru shody běžně lékařem administrované verze s verzí určenou pro self-administraci). Metodika: Překlad dotazníků do českého a slovenského jazyka byl proveden metodou forward - backward translation. První administrace dotazníků (ALSFRS-R+ EX v self-administrované verzi, ALSAQ-40, DYALS, Borgova škála) byla provedena během klinické kontroly pacienta na některém ze 4 velkých českých či slovenských neuromuskulárních center (FN Brno, FN Motol, UN Bratislava-Ružinov, UN Martin). Readministrace identických dotazníků v odpovídajícím jazyce byla provedena telefonicky 7 dní poté. Následně byla provedena ještě další telefonická administrace dotazníků ALSFRS-R+ EX a to tentokrát v ne-self-administrované verzi s odstupem dalších 7 dní. Týdenní odstup byl zvolen v souladu s přístupem podobných zahraničních validačních studií jiných jazykových verzí tak, aby mezi opakovanými administracemi s vysokou pravděpodobností nedošlo k významné změně klinického stavu pacienta. Výsledky: Do projektu bylo zařazeno 50 pacientů s ALS (27 mužů, 23 žen, průměrný věk 59.8 let, medián 61 let, min 34, max 78, SD +/- 11.36). Porozumění české i slovenské jazykové verzi dotazníků bylo ve všech případech zcela bezproblémové. Rozdíly sumárních skóre jednotlivých dotazníků mezi první a druhou administrací nebyly statisticky významné a nepřesahovaly 10 % maximálního bodového rozsahu, kterého daný dotazník mohl nabývat. Mezi opakovanými administracemi sebehodnotící verze ALSFRS-EX dosáhl rozdíl nejvýše šest bodů. Nejvyšší rozdíl mezi sebehodnotící verzí zmíněného dotazníku a verzí administrovanou hodnotitelem bylo pět bodů. Byla potvrzena vynikající reprodukovatelnost dotazníků ALSFRS-R (a ALSFRS-R EX) s vysokou shodou výsledků mezi jednotlivými administracemi (intraclass korelační koeficient (ICC) 0,985-0,994). Vynikající shoda byla prokázána také u dotazníků ALSAQ-40 (ICC 0,905) a uspokojivé hodnoty ICC byly prokázány i u DYALS a Borgovy škály. Cronbachova alfa dosáhla u všech dotazníků hodnot kolem 0,98 a vyšších, což potvrzuje jejich vysokou vnitřní konzistenci. Všechny výše popsané statistické testy dosáhly u všech hodnocených dotazníků statistické významnosti. Závěry: Provedená studie potvrzuje, že české a slovenské jazykové verze všech testovaných dotazníků jsou spolehlivým, reprodukovatelným a validním nástrojem hodnocení funkčního stavu a kvality života pacientů s ALS. Všechny hodnocené dotazníky prokázaly velmi dobrou srozumitelnost pro pacienty, vynikající reprodukovatelnost výsledků při opakované administraci a vysokou vnitřní konzistenci. Česká i slovenská jazyková verze dotazníku ALSFRS-R určená pro self-administraci vykazuje excelentní shodu s verzí ALSFRS-R administrovanou hodnotitelem.

Abstract

Úvod: Stále častěji jsou publikovány kazuistiky i nevelké soubory nemocných s projevy postižení periferního nervového systému v souvislosti s prodělaným onemocněním COVID-19. Velmi málo sdělení se týká následků po očkování COVID-19. Nejčastěji se jedná o akutní zánětlivou polyradikuloneuritidu. Jsou však i nemocní s rozvojem postižení typu chronické zánětlivé demyelinizační polyneuropatie (CIDP). Cílem naší práce bylo zjistit možný výskyt CIDP po očkování proti COVID-19 na 2 neuromuskulárních pracovištích. Materiál a metodika: V databázi našich dvou pracovišť jsme vyhledali celkem 9 nemocných, u nichž došlo k manifestaci CIDP po vakcinaci. Náš soubor tvořily 3 ženy a 6 mužů ve věku 42-71 let. U 7 nemocných se jednalo vakcínu firmy Pfizer, u jednoho o Modernu a u jednoho o vakcínu firmy Astra Zeneca. Po 1. dávce očkování se CIDP rozvinula u 2 nemocných, po 2. dávce u 3, a po 3. dávce u 4 nemocných. Začátek manifestace CIDP byl u jednoho nemocného do dvou dnů po vakcinaci, u 3 nemocných po 2 týdnech, u 3 nemocných po 3 týdnech a u 2 nemocných ve 4 týdnu po vakcinaci. Všichni nemocní měli vyšetření likvoru a podstoupili EMG vyšetření. U 4 nemocných byly vyšetřené protilátky proti gangliosidům. Výsledky: Klasickou formu s postižením všech končetin mělo 6 nemocných, fokální formu jeden a multifokální formu 2 nemocní. U dvou nemocných byla v likvoru bílkovina v normě a 7 nemocných mělo hyperproteinorachii. U jednoho nemocného dosáhla hodnota bílkoviny 2,24 g/l . U 3 nemocných byly přítomné pozitivní protilátky proti gangliosidům. Počet buněk byl v normě až na 1 nemocného, u kterého jsme zjistili 51 monocytů v 1 mm3. Na MRI nebyly známky postižení kořenů ani pletení. EMG vyšetření odpovídalo kritériím CIDP z roku 2021 a při kontrole po léčbě došlo vždy k částečné úpravě parametrů. V terapii jsme s efektem podali kortikoidy u 5 nemocných, u 3 nemocných došlo k zlepšení po intravenózně podaných imunoglobulinech a u 1 nemocného – po neúspěchu kortikoidů i imunoglobulinů i.v. – byla s úspěchem použita léčebná plazmaferéza. Závěr: Rozvoj CIDP po vakcinaci proti COVID-19 je jedním z nežádoucích vedlejších účinků a je nezbytné získat další klinická, diagnostická i léčebná fakta. U všech nemocných došlo po léčbě k různě výraznému zlepšení klinického nálezu.

Abstract

Úvod: Amyotrofická laterálna skleróza (ALS) je najčastejším ochorením motoneurónov s infaustnou prognózou. Pacienti s ALS postupne strácajú schopnosť vôľového pohybu. Postihnuté sú svaly končatín, ale aj svaly zodpovedné za dýchanie, prehĺtanie a reč. Aj v súčasnosti trvá stanovenie diagnózy ALS v priemere 12 mesiacov od objavenia sa motorických príznakov a približne polovica pacientov je spočiatku diagnostikovaná nesprávne. Hoci bolo navrhnutých niekoľko molekúl ako vhodné biomarkery, klinicky potvrdený popis pre včasnú alebo dokonca premotorickú diagnózu ALS nie je k dispozícii. Vzhľadom na už pokročilé štádium ochorenia v čase stanovenia diagnózy, ako aj rýchlu progresiu ochorenia je včasná diagnóza potrebná pre účinnú liečbu modifikujúcu ochorenie. Približne 10 % všetkých pacientov s ALS má genetickú príčinu a genetické testovanie môže identifikovať nositeľov premotorických génových mutácií (PGMC) medzi rodinnými príslušníkmi týchto pacientov s familiárnou formou ALS. PGMC sú vystavení riziku vzniku ochorenia v dôsledku kauzálnej mutácie génu, ale ešte sa u nich nerozvinuli motorické príznaky. Cieľ: Vytvoriť klinicko-molekulárny obraz u nositeľov génových mutácií v premotorickom štádiu ochorenia (PGMC), ktorý by objasnil molekulárnu patogenézu ALS a umožnil včasnejšiu diagnostiku. Metodika: Do štúdie budú zahrnutí pacienti so včasným štádiom ALS, ALS-mimicks, nositelia mutácie v géne pre ALS ešte v premotorickom štádiu a zdravé kontroly. PGMC a kontrolné subjekty budú z viacerých odborných centier (v Nemecku, Francúzsku, Švajčiarsku, na Slovensku, v Turecku a Izraeli) nakoľko ide o konzorcium financované v rámci výzvy na predkladanie návrhov v rámci spoločného programu EÚ na výskum neurodegeneratívnych ochorení na rok 2021: "Prepojenie prediagnostických porúch fyziologických systémov s neurodegeneratívnymi ochoreniami" Zahrnuté budú aj longitudinálne údaje a vzorky likvoru (CSF) od nositeľov génu, u ktorých sa už vyvinuli motorické príznaky ALS. Všetky subjekty (1) vyplnia dotazník o súčasných a minulých klinických príznakoch a faktoroch prostredia v rozsahu posledných 10 rokov svojho života, (2) darujú biologické vzorky (krv, moč, slzy, a CSF) a absolvujú čuchový test. Vzorky sĺz, krvnej plazmy a CSF sa použijú na analýzu proteomického profilu kohorty PGMC pomocou kombinácie detekčnej hmotnostnej spektrometrie a cielených imunoanalýz. Klinické údaje získané v dotazníku a molekulárne údaje budú integrované s cieľom vytvoriť klinicko-molekulárny odtlačok PGMC. V intervale jedného roka sa vykonajú dve hodnotenia s cieľom charakterizovať vývoj tohto odtlačku u osôb s ALS a kontrolných osôb. Nakoniec sa odtlačok PGMC podrobí biologickej validácii na skupine pacientov s čisto motorickými symptómami, ktorá zahŕňa pacientov vo veľmi skorých štádiách ALS alebo v prípadoch imitujúcich ALS (tzv. ALS-mimics). Táto kohorta sa bude zbierať paralelne na všetkých klinických pracoviskách. Záver: Očakávame, že klinicko-molekulárny odtlačok nielen zlepší diagnostickú presnosť, ale prinesie aj informácie o molekulárnych a patofyziologických príčinách ALS, čo v konečnom dôsledku umožní účinné stratégie liečby.

Abstract

Úvod: Spinální svalová atrofie (SMA) je geneticky podmíněné progresivní neurodegenerativní onemocnění s autosomálně recesivní dědičností charakterizované absencí tvorby surviving motoneuron (SMN) proteinu, která způsobuje nevratnou ztrátu motoneuronů předních rohů míšních. Bez včasně zahájené kauzální terapie vede toto onemocnění k těžké invaliditě a má vysokou míru úmrtnosti. Od roku 2020 je v České republice k dispozici genová terapie onasemnogene abeparvovec (Zolgensma), jejíž účinek, podobně jako u ostatních kauzálních terapií (nusinersen a risdiplam), závisí značně na časnosti zahájení. V případě zahájení léčby v presymptomatickém stádiu je šance i na zcela normální motorický vývoj. Proto byl od 1.1.2022 v ČR spuštěn pilotní projekt novorozeneckého screeningu SMA, zaměřený na detekci homozygotní delece exonu 7 SMN1 genu metodou real time PCR ze suché krevní kapky. Tato varianta je přítomná u přibližně 94 % pacientů s SMA. V případě pozitivního záchytu probíhá včasná konfirmace pomocí metody MLPA se současným stanovením počtu kopií SMN2 genu. S výsledkem je pacient informován o možnostech kauzální léčby, která je bez zbytečných odkladů zahájena a volena dle případných kontraindikací jednotlivých preparátů. Metodika: U pacientů s SMA, kterým byla (1) podána genová terapie a/nebo (2) byli zachyceni z novorozeneckého screeningu jsme zaznamenali počet kopií SMN2 genu, klinický stav v době diagnosy/podání kauzální terapie, typ podané kauzální terapie, výskyt nežádoucích účinků a kumulativní dávku kortikosteroidů potřebnou pro jejich překlenutí. Pacienti byli vyšetření, specifickými pohybovými škálami (HFMSE nebo CHOP Intend) před podáním kauzální terapie a dále v pravidelných intervalech v průběhu dalšího sledování. Výsledky: Z 20 pacientů zachycených z pilotního projektu celorepublikového screeningu mělo celkem pět pacientů dvě kopie SMN2, tři kopie mělo celkem šest pacientů, čtyři kopie mělo rovněž šest pacientů a dva pacienti měli pět a více kopií SMN2 genu. Dále byli dva pacienti se dvěma kopiemi SMN2 genu diagnostikováni ještě před vyšetřením z novorozeneckého screeningu vzhledem k tíži jejich fenotypu. U těchto dvou pacientů byl volen paliativní přístup. Do našeho centra bylo referováno celkem 15 pacientů z novorozeneckého screeningu, všichni pacienti s dvěma kopiemi SMN2 mělo již při první návštěvě symptomy onemocnění. Genová terapie byla dosud v našem centru podána 32 pacientům, celkem 7 pacientům presymptomaticky. U 18 pacientů předcházelo podávání jiné kauzální terapie. Výskyt nežádoucích účinků byl četný, nejčastějšími byli změny leukocytů (18/32), závažná hepatopatie (AST>2x horní limit normy) (12/32) a trombocytopenie (10/32). Všechny nežádoucí účinky se upravily, dle potřeby po eskalaci kortikoterapie. Žádný z pacientů nezemřel, U všech pacientů jsme pozorovali trend zlepšení ve specifických motorických škálách, u žádného nedošlo ke zhoršení funkce polykání. Celkem 3/32 pacientů měli BiPAP na noc před podáním terapie, u 2 z nich byl po podání terapie vysazen, u žádného z pacientů nebyl indikován po podání terapie. Závěr: Genová terapie je účinnou kauzální terapií SMA, v případě presymptomatického podání může zajistit normální motorický vývoj. U léčených pacientů může nicméně dojít během prvních měsíců po léčbě k závažným nežádoucím účinkům, které je třeba bedlivě monitorovat a zasáhnout dle potřeby, často ve spolupráci s pediatry či hematology. Novorozenecký screening umožňuje zachytit a léčit pacienty v presymptomatickém období, avšak u některých pacientů jsou přítomny příznaky onemocnění již při narození. Dále je třeba pamatovat, že screening nezachytí složené heterozygoty (cca 5-6 % pacientů s SMA). Proto i přes nesporné vylepšení prognózy nelze očekávat normální motorický vývoj u všech pacientů s SMA.

Abstract

Úvod: První hodnocení efektu, bezpečnosti léčby a změny kvality života účastníků Českého registru pacientů s migrénou na biologické léčbě (ReMig) ve 27 centrech v letech 2021-2022. Metody: Prospektivní hodnocení pacientů zařazených do registru ReMig: demografie, počet dnů s migrénou za měsíc (MMD), počet dnů s akutní léčbou migrény, bezpečnost a dotazníky (WPAI, HIT-6, EQ-5D, CUDOS). Výsledky: Celkem bylo hodnoceno 1681 pacientů. Většina pacientů byly ženy (87,6 %), průměrný věk byl 46,1 let. Průměrná doba od diagnózy do první antiCGRP terapie byla 26,3 let. Pozitivní rodinná anamnéza migrény byla zaznamenána u 64,0 % pacientů. Celkem 28,2 % pacientů mělo chronickou migrénu (CM), 71,8 % epizodickou migrénu (EM). Před biologickou léčbou bylo 89,2 topiramátem, 39,6 % valproátem, 54,1 % blokátory kalciových kanálů, 49,7 % antidepresivy a 33,0 % betablokátory. 57,2 % pacientů mělo alespoň jednu komorbiditu. Na konci roku 2022 byla zaznamenána léčba třemi přípravky: 41,5 % erenumab, 37,3 % fremanezumab, 21,1 % galkanezumab. Ukončení nebo přerušení léčby bylo zaznamenáno u 116 (6,9 %) pacientů, 7,8 % pacientů léčbu ukončilo nebo přerušilo z důvodu nežádoucích účinků. Průměrná MMD se snížila z 11,8 na 2,9 po 12 měsících léčby. Celkem 98,2 % pacientů vyžadovalo na začátku léčby akutní medikaci migrény. Průměrný počet dnů akutní léčby se po 12 měsících snížil z 10,0 na 3,1 u triptanů a z 8,8 na 2,7 NSAID. Nadužívání léků se snížilo z 37,7 % na 3,7 % po 3 měsících a 0,4 % po roce léčby. V dotazníku WPAI byl absenteismus redukován z 11,7 % na 3,4 %, presenteismus z 49,8 % na 16,4 %, snížení pracovní produktivity 53,2 % na 17,3 % po 12 měsících léčby. Průměrné denní zhoršení aktivity hodnocené u všech pacientů bylo 58,7 % na začátku léčby a 19,6 % po 12 měsících léčby. Na začátku biologické léčby podle HIT-6 byl dopad migrény značný nebo obrovský u 94,6 % pacientů, po 12 měsících léčby byl tento podíl 50,4 %. V dotazníku EQ-5D se zlepšila kvalita života z 0,75 na 0,87, respektive z 64,1 na 78,1 VAS před a po 12 měsících léčby. Celkem pouze 22,7 % pacientů bylo při zahájení biologické léčby bez depresivních příznaků, po 12 měsících léčby více než polovina (58,8 %). Celkem bylo zaznamenáno 53 nežádoucích účinků u celkem 46 pacientů (2,7 %). Z toho 2 nežádoucí účinky byly závažné (0,1 %). V obou případech se jednalo o alergickou reakci. Závěr: První výsledky dlouhodobého sledování pacientů v registru ReMig potvrzují vysokou efektivitu a velmi dobrou tolerabilitu CGRP protilátek v léčbě migrény. Pozorováno je významné zlepšení kvality života a depresivní symptomatologie.

Abstract

Migréna je častá primární bolest hlavy se značným vlivem na kvalitu života. Bylo prokázáno, že infekce COVID 19 působí velmi často bolesti hlavy u všech nemocných, jak u zdravé populace, tak u migreniků. Poměrně často pacienti v centrech referovali i o zhoršení migrény po prodělání onemocnění COVID 19. Cílem naší práce bylo posoudit, zda a jak se změní migréna v prvním měsíci po prodělání nemoci COVID-19 u pacientů center i v souvislosti s profylaktickou léčbou. Metoda. Pacienti center, kteří přišli na kontrolu během 3 měsíčního období odpověděli na dotazník. Dotazník vyplnilo celkem 388 pacientů s diagnózou migrény, kteří prodělali onemocnění COVID 19. Zaznamenali jsme demografická data, délku trvání migrény, profylaktickou léčbu, tíži onemocnění COVID i případnou SARS-CoV-2 vakcinaci. Všichni pacienti odpověděli na otázku, zda se migréna v souvislosti s onemocněním nebo očkováním zhoršila nebo nezměnila. Porovnali jsme pak skupinu pacientů, kteří byli léčeni anti- CGRP léčbou a skupinu bez této léčby. Výsledky byly zpracovány užitím Chi- kvadrát testu. Výsledky: 300 pacientů s migrénou z 388 prodělalo COVID-19. Nebyl zjištěn rozdíl ve frekvenci bolestí hlavy během onemocnění mezi pacienty s anti- CGRP léčbou a bez ní. Avšak pacienti na anti- CGRP léčbě referovali méně často zhoršení migrény ( 20,6 % ) ve sledovaném období než skupina pacientů bez této léčby ( 38,5%). Obdobně, zhoršení migrény po vakcinaci bylo méně časté ve skupině s anti- CGRP léčbou ( 11,7%) ve srovnání se skupinou bez léčby ( 24,1%). Závěrem lze tedy konstatovat, že naše studie prokázala, že pacienti léčení anti- CGRP medikací méně často zaznamenali zhoršení migrény po prodělání COVID-19 nebo po vakcinaci ve srovnání se skupinou pacientů bez anti- CGRP terapie.

Abstract

Cíl: Hodnotíme pětileté zkušenosti s efektivitou, nežádoucími účinky a bezpečností léčby mAb anti-CGRP (erenumab, galcanezumab, fremanezumab , eptinezumab ) v běžné klinické praxi Metodika: Vyhodnotili jsme populaci 248 pacientů léčených v našich centrech. Byl vyhodnocen efekt léčby podle jednotlivých typů mAb anti-CGRP, complaince, nežádoucí účinky (NU) a jejich závažnost, switch na jiný preparát, důvod ukončení léčby. Kontroly v centrech jsou prováděny vždy co 3 měsíce s výjimkou erenumabu (kontroly co 12 týdnů) s klinickým vyšetřením a vyhodnocením počtem dnů s migrénou za měsíc ( MMD), Migraine disability assesment (MIDAS), Headache impact test-6 (HIT-6), vizuální analogovou škálu bolesti (VAS), sledováním nežádoucích účinků (NU) a complaince. Výsledky: Zhodnotili jsme data od prosince 2018, kdy byl prvnímu pacientovi aplikován erenumab( vůbec první aplikace mAb anti-CGRP v české republice v klinické praxi). Celkem bylo léčeno 48 samoplátců (průměrný věk 47,4 let), z toho 12 mužů (44,2 let) a 36 žen (50,4 let). Důvod přerušení/ukončení léčby byl jenom nemedicínský, pro NU nebyla léčba ukončena. Kritéria pro úhradu zdravotní pojišťovnou (ZP) následně splnilo 22 pacientů (15 žen a 9 muži). Došlo ke zlepšení ve všech sledovaných ukazatelích MIDAS, HIT,6, VAS . V rámci ZP hodnotíme 200 pacientů, z toho 37 mužů (průměr 43 let, medián 43 let) a 163 žen (průměr 46,5 let, medián 47 let). celkem 17 pacientů napříč všemi typy mAb anti-CGRP nesplnilo kritérium pro pokračování hrazené léčby (nezlepšily se o minimálně 50%v ukazateli MMD po prvních 3 měsících). Nesetkali jsme se s žádným závažným NU. V 10 případech jsme měnili preparát z důvodu NU (lokální alergická reakce po vpichu a obstipace). Prokázali jsme statisticky významné zlepšení ve všech sledovaných objektivních parametrech- MMD, MIDAS, HIT-6, VAS. Závěr: Léčba mAb anti-CGRP v běžné klinické praxi je efektivní a bezpečnou metodou profylaxe migrény a významným způsobem zlepšuje kvalitu života pacientů s touto diagnózou

Abstract

Jedním z důvodů rezistence na anti-CGRP léčbu je účast jiných endogenních signálních molekul nebo zapojení extratrigeminálních mechanismů vedoucích k bolesti. Pituitární adenylátcyklázu aktivující polypeptid (PACAP) patří do glukagonové/ sekretinové rodiny, podobně jako vazoaktivní intestinální peptid (VIP). PACAP je tvořen subformou z 38 aminokyselin (PACAP-38) a z 27 aminokyselin (PACAP-27). Obě subformy jsou biologicky aktivní, ale z hlediska množství tvoří 90% PACAP-38. Biologický poločas PACAP-38 je kratší (3,5 minuty) než PACAP-27 (45 minut). PACAP se tvoří v celé řadě tkání, jeho hlavním zdrojem v centrálním nervovém systému je hypothalamus. V kraniálním periferním nervovém sytému patří zejména parasympatická ganglia (ganglion sphenopalatinum et oticum, parasympatická perivaskulární nervová vlákna) a méně somatosenzorická (perivaskulární nervová vlákna trigeminu, trigeminální ganglion a trigeminocervikální komplex). Receptory, na které se PACAP váže s rozdílnou afinitou, jsou tři: PACAP receptor typu 1 (PAC1), VIP receptor 1 (VPAC1) a VIP receptor 2 (VPAC2). Afinita PACAP k PAC1 receptoru více než tisícinásobně převyšuje afinitu k receptorům VPAC1 a VPAC2. PACAP se uplatňuje u základních fyziologických procesů (termoregulace, alimentace, reprodukce, stárnutí, stres) i orgánově specifických úkolů (např. vývoj chrupavky, retina, cytoprotekce při ischemii, neuroprotekce), což naznačuje možné úskalí při poruše této signalizace. Role PACAP u migrény byla prokázána pomocí provokačních testů- na rozdíl od zdravých kontrol dochází v experimentu po infuzi PACAP k rozvoji bolesti hlavy u 72% migreniků. Mechanismy, kterými se PACAP uplatňuje v patofyziology migrény, zahrnují vazodilataci, degranulaci mastocytů, aktivaci parasympatiku, aktivaci senzorických aferent a centrální senzitizace. Dominantním mechanismem vzniku bolesti u migrény, který prostředkuje PACAP, je pravděpodobně dilatace arteria meningea media (ipsilaterálně ke straně hemikranie) a s ní související distenze perivaskulárních senzorických aferent trigeminu. PACAP signalizace tak představuje potenciální terapeutický cíl. Monoklonální protilátka namířená proti PAC1 receptoru (AMG301) v profylaxi migrény selhala, avšak výsledky klinických studií (fáze 1 a 2) monoklonálních protilátek proti PACAP (ALD1910, Lu-AG09222 a LY3451838) jsou slibné. Zatímco léčiva inhibující aktivitu calcitonine gene-related peptide (CGRP) se již v klinické praxi etablovala jako účinná a bezpečná, nezbývá než si počkat na výsledky, zda by zásah do PACAP signalizace mohl být efektivní i u těch pacientů, kteří jsou vůči anti-CGRP léčbě rezistentní.

Abstract

Abstract

Abstract

Abstract

Abstract

Presentation on the topic Neuroinfections in times of COVID-1.

Abstract

V posledních letech přibylo radiologických a patologických poznatků jasně ukazujících, že oba procesy, které hrají u roztroušené sklerózy (RS) hlavní roli – zánět a neurodegenerace – a které jsme považovali za následné, jdou od začátku nemoci ruku v ruce. Léky, které máme v současné době k dispozici, jsou svou povahou protizánětlivé, postihují však převážně složku specifické imunity, tedy aktivaci T a B lymfocytů. Proto jsme často schopni potlačit relapsy a aktivitu na MR hodnocenou lézemi vychytávajícími gadolinium, což je dostatečně efektivní po určitou dobu na začátku klinické nemoci. Problém je, že již v těchto stádiích zažívá pacient určitou formu progrese, kterou není schopno postihnout EDSS, škála nejčastěji používaná k hodnocení neurologického nálezu pacienta s RS. Nepřítomnost progrese je však jednou z požadovaných složek konceptu „No evidence of disease activity“, NEDA. Pečlivým sledováním řady dalších parametrů jsme dnes schopni progresi odhalit. Na MR tomu odpovídá vývoj atrofie mozku, pomalu expandující léze a léze s okrajem vychytávajícím železo. To patologicky odpovídá poznatkům o úloze mikroglie, kterou jsme dlouho podceňovali a považovali ji za součást kompartmentalizovaného pozdního zánětu. Aktivovaná mikroglie je však hojně přítomna již v preklinickém stadiu nemoci, u pacientů s radiologicky izolovaným syndromem. Současné léky tedy přes intenzivní potlačení zánětu nepostihují všechny složky procesu. Filosofie léčby se v posledních letech změnila směrem k časnému použití vysoce efektivní terapie od začátku nemoci. Přesto potřebujeme mít možnost ovlivnit všechny patogenetické procesy – příslibem jsou inhibitory Brutonovy tyrosin kinázy.

Abstract

Demyelinizačním onemocnění centrálního nervového systému, zejm. roztroušení skleróza (RS), představuje stále velmi závažný zdravotní a sociálně-ekonomický problém. Prognóza RS se zásadně změnila v posledních letech s nástupem moderních léků ovlivňujících onemocnění RS (disease modifying therapies), díky revizím diagnostických kritérií dle McDonalda umožňující diagnostiku roztroušené sklerózy v její časné fázi a rovněž systematickými revizemi úhradových kritérií SÚKL – stávajících a nově schvalovaných léčivých prostředků pro RS. Základními koncepty léčby jsou: zahájení léčby po první demyelinizační příhodě, tzv. klinicky izolovaného syndromu (IFN beta, glatiramer acetát, teriflunomid), podání léků s vyšší účinností u terapeuticky naivních pacientů již po prvním relapsu definitivní RS (ponesimod, ozanimod, dimethyl fumarát), podání léků s vysokou účinností u terapeuticky naivních pacientů po prvním relapsu definitivní RS při současném průkazu MR nepříznivých prognostických známek (ofatumumab, ocrelizumab, kladribin), eskalace základní léčby na terapii s vysokou účinností po jednom středně těžkám či těžkém relapsu (fingolimod, alemtuzumab, ofatumumab, ocrelizumab, kladribin), eskalace základní léčby na terapii s vysokou účinností po dvou relapsech (natalizumab), časná léčba aktivní sekundárně progresivní RS (siponimod), a časná léčba primárně progresivní RS (ocrelizumab). Zmíněné koncepty jsou pilířem současné moderní léčby v ČR, která konvenuje s národními i mezinárodními doporučeními a současně naplňuje podmínky úhrad SÚKL.

Abstract

Úvod Vztah hladiny vitaminu D a rizika rozvoje roztroušené sklerózy (RS) je dlouhé roky známý. Nízká hladina prenatálně a v dětství zvyšuje riziko rozvoje choroby v dospělosti. Léčebné pokusy s doplňováním vitaminu D však nemají jednoznačné výsledky. Reálný vztah hladiny vitaminu D v séru a závažnosti průběhu nemoci je tedy stále otázkou. Metodika U všech pacientů sledovaných v centru pro léčbu RS v Teplicích byla, v rámci pravidelných odběrů krve při monitoraci eventuálních nežádoucích efektů léčby, dvakrát ročně stanovována i hladina vitaminu D. Data byla sbírána prostřednictvím databáze iMed, kterou využívá registr ReMUS. Data o léčbě, aktivitě choroby (relapsy a EDSS) jsou zadávána po podepsání informovaného souhlasu. Výsledky V průběhu sledování od roku 2013 bylo vyhodnocena data celkem od 2161 pacientů, extrémy a jednoznačně chybové hodnoty vyřazeny. Celkem bylo vyhodnoceno 1861 pacientů, u nichž máme celkem 9865 pozorování. Hladina byla korelována s aktivitou nemoci vyjádřenou proběhlými a evidovanými relapsy. Závěr Po statistickém zpracování byla prokázána jednoznačná souvislost mezi hladinou vitaminu D a rizikem relapsu. Probíhají další statistická zpracování k určení optimální hladiny, která by měla dostatečný protektivní charakter.

Abstract

Těhotenství v minulosti u pacientek s roztroušenou sklerózou (RS) mnohdy nebývalo doporučováno, či bývalo přímo zakazováno. Tento pohled se s postupně se rozvíjejícími poznatky v této oblasti postupně změnil. Těhotenství je u pacientek s RS třeba plánovat a také s tímto ohledem vést příslušnou imunomodulační léčbu RS. Riziko relapsu je po porodu mírně zvýšeno. Relapsem či jinou aktivitou nemoci jsou ohroženy zejména pacientky, které měly zvýšenou aktivitu nemoci již před početím. Z dat českého národního registru ReMuS nevyplynul rozdíl v dalším průběhu nemoci v závislosti na tom, zda bylo těhotenství ukončeno porodem nebo potratem. Léčba relapsu se zpravidla neliší od stavu mimo těhotenství či kojení a spočívá většinou v aplikaci methylprednisolonu, i když v době těhotenství většinou v redukované dávce. Kojení nezhoršuje průběh RS, a to bez ohledu na jeho délku. Nejvýznamnějšími prediktory nezahájení kojení jsou EDSS a počet relapsů v těhotenství a také léčby vysoce efektivními léky modifikujícími průběh nemoci. Horší průběh nemoci vykazovaly pacientky, které kojily krátce (méně než 3 měsíce) ve srovnání s těmi, které buď nekojily vůbec nebo kojily déle než 3 měsíce. V současné době lze některá léčiva použít i během kojení, takže pacientky kromě protektivního vlivu prolaktinu mohou využít i protektivní vliv příslušné imunomodulační léčby, kterou užívají. V případě otěhotnění na „rizikovém léku“ je nutno těhotenství sledovat jako rizikové, je však velká pravděpodobnost jeho příznivého ukončení.