50. ČESKÝ A SLOVENSKÝ CEREBROVASKULÁRNÍ KONGRES

Abstract

Úvod: Po súvislostiach medzi incidenciou cievnych mozgových príhod (CMP) a faktormi vonkajšieho prostredia sa pátra už mnohé roky, avšak výsledky doteraz publikovaných štúdií sú stále rozporuplné. Niektoré poukazujú na existenciu takejto súvislosti, ďalšie ju však vyvracajú. Metodika: Hodnotili sme vzťah viacerých meteorologických prvkov s výskytom ischemických CMP na celom území Slovenska medzi rokmi 2015-2019. Pri analýze boli použité tri štatistické metódy (logistická regresia, náhodný les, Crostonova metóda) pomocou ktorých boli vytvorené predikčné modely. Výsledky: Celkovo bolo do štúdie zahrnutých 52 036 pacientov s ischemickou CMP. Dni v priebehu ktorých počet ischemických CMP presiahol 90-ty percentil boli označené ako extrémy. Krížové korelácie extrémov a meteorologických prvkov pre jednotlivé okresy boli nevýznamné. Výsledky predpovedí modelov logistickej regresie a náhodného lesa založených na meteorologických faktoroch nedosiahli vyššiu presnosť v porovnaní s Crostonovou metódou. Presnosť predikcií bola nízka. Záver: Napriek tomu, že existuje súvislosť medzi viacerými meteorologickými prvkami a dňami počas ktorých boli zaznamenané extréme vysoké počty ischemických CMP sú tieto parametre pri vytvorení predikcie takýchto dní nevýznamné.

Abstract

Ischemická cévní mozková příhoda (iCMP) zůstává jednou z nejčastějších příčin mortality a morbidity, přičemž u mladých pacientů se její incidence v posledních letech stále zvyšuje a ve vyspělých zemích dosahuje téměř čtvrtiny všech iCMP. U mladých pacientů se však etiologie iktu velmi často liší od příčin u starších pacientů a velmi často také zůstává nezjištěna – kryptogenní. U mladých pacientů s kryptogenní iCMP můžou hrát důležitou roli klasické vaskulární rizikové faktory, které mají dle recentní evidence relativně vysokou prevalenci právě v této věkové skupině. Specifické postavení v patofyziologii vzniku iktu u mladých pacientů má patentní foramen ovale (PFO) s dokumentovaným pravo-levým zkratem případně sdruženým s dalšími abnormitami septa srdečních síní či jinými srdečními abnormitami. Souvislost se vznikem iktu a prospěch z preventivního uzávěru PFO se proto staly předmětem intenzivního výzkumu. Menší část mladých pacientů utrpí iCMP způsobenou vzácnými či raritními příčinami, které vyžadují velmi specifický management vč. sek. prevence. Riziko recidivy iktu se liší dle etiologie iktu, nicméně u mladých pacientů je riziko obecně nízké; vyšší riziko je pak přítomno u mladých pacientů, kteří mají vaskulární rizikové faktory, nedodržují léčbu nebo režimová opatření. Ukazuje se, že u mladých pacientů může mít vliv na riziko vzniku iktu či recidivy také životní styl a míra stresu. Práce byla podpořena grantem IGA LF UP_2022_013.

Abstract

Cerebrálna mikroangiopatia dlhodobo rezonuje hlavne ako dôsledok arteriálnej hypertenzie a/alebo diabetes mellitus. Je nazývaná ochorením tzv. mozgových perforátorov s patologicko anatomickým korelátom v podobe lakunárnych infarktov. Klinický obraz najčastejšie predstavovali rôzne hemisyndrómy, pretože sa myslelo, že lakúny sa okrem mozgového kmeňa vyskytujú takmer výhradne v oblasti bazálnych ganglií a vnútornej kapsuly. Po roku 2000 (teda v novom miléniu) sa situácia s a okolo cerebrálnej mikroangiopatie začína zásadne meniť. Novými kľúčovými pojmami sa stávajú degeneratívna a zápalová amyloidová mikroangiopatia, zmeny bielej hmoty v zmysle leukoaraiózy detegované v CT alebo ideálne v MR obraze, dedičné cerebrálne mikroangiopatie (najznámejšie sú CADASIL a CARASIL), mozgové mikroinfarkty s priemerom pod 1 mm, ktoré sú dobre viditeľné až v MR so silou magnetického poľa 7T a mnohé ďalšie. V prednáške typu „State of the Art 2021“ podávam súhrnný pohľad na predmetnú problematiku vrátane liečebných postupov a trendov.

Abstract

Intrakraniálna arteriálna dolichoektázia zahŕňa spektrum variácií v priemere a tortuozitu cerebrálnej vaskulatúry, ako aj gigantické aneuryzmatické dilatácie s vysokým rizikom fatálnych komplikácií. Môže byť zistená náhodne alebo sa môže prejaviť komplikáciami - cievnou mozgovou príhodou, alebo kompresiou okolitých nervových štruktúr. Prednostne býva postihnutá bazilárna artéria. Prevalencia intrakraniálnej dilatačnej arteriopatie sa pohybuje približne 0,08–6,5 % v bežnej populácii, zatiaľ čo u pacientov s cievnou mozgovou príhodou od 3 do 17 %. Variácie medzi kazuistickými sériami závisia od charakteristiky skúmanej populácie a diagnostických kritérií. Väčšina prípadov je sporadická a súvisí s tradičnými vaskulárnymi rizikovými faktormi. Dedičnosť, porucha spojivového tkaniva alebo infekcia zriedkavo predisponujú k rozvoju dilatačnej arteriopatie. Asociácia s inými vaskulárnymi abnormalitami, akou je aneuryzma brušnej aorty, ektázia koronárnej artérie a cerebrálna mikroangiopatia poukazuje na generalizovaný vaskulárny proces.

Abstract

Onemocnění CADASIL (Cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy) je vzácné dědičné způsobené mutacemi genu NOTCH3, které vedou k progresivnímu zesílení stěn mozkových arteriol, jejich fibróze, zúžení nebo okluzi. Důsledkem jsou opakující se cévní mozkové příhody, projevující se typicky zejména progredujícím motorickým i kognitivním deficitem, který může postupně progredovat až k vaskulární demenci subkortikálního typu. Existuje značná variabilita v míře progrese onemocnění a přežití, proto pochopení patofyziologie a biomarkerů progrese může zlepšit naše současné porozumění všem mozkovým chorobám malých cév a zjištění možného ovlivnění rychlosti progrese onemocnění. Přesná znalost dlouhodobé prognózy založená na objektivních biomarkerech progrese je nezbytná pro poradenství pacientům a jejich rodinám. Vpřednášce bude představen současný stav možností diagnostiky a léčby onemocnění.

Abstract

Fabryho choroba je vzácné dědičné onemocnění vázané na X chromozóm. Některé varianty genu GLA vedou k misfoldingu genového produktu (enzym alfa-galaktozidáza A), nízké aktivitě enzymu, narušení metabolické cesty glykosfingolipidů a po vlivem četných modifikujících faktorů ke klinické manifestaci nemoci. Klinický obraz je pestrý, od těžkých forem po asymptomatické průběhy. Součástí širokého spektra projevů nemoci je i postižení cév. Přednáška podává přehled klinických manifestací Fabryho choroby z pohledu vaskulárního neurologa, ukazuje nejčastější projevy postižení jak velkých, tak malých tepen mozku a shrnuje publikovaná data ze screeningů Fabryho choroby u rizikové populace pacientů s iktem. Přednáška rovněž předkládá výsledky porovnání vybraných vaskulárních parametrů u pacientů s Fabryho chorobou se zdravou populací a je doplněna obrazovou dokumentací z klinické praxe autorky. V závěru posluchače seznamuje se specifickými možnostmi tohoto onemocnění.

Abstract

Okluze a. carotis interna (ACI) se může manifestovat jako tranzitorní ischemická ataka, amaurosis fugax, mozkový infarkt nebo může být klinicky asymptomatická. Symptomatická okluze ACI je často spojena s vysokou mortalitou a u přeživších s vysokou frekvencí invalidity. Dokonce u pacientů s dobrou klinickou úzdravou je vysoké riziko recidivy iktu. K rozvoji akutního ischemického iktu však může dojít i u chronické okluze ACI. Akutní okluze ACI může být způsobena akutním trombembolem buď izolovaným nebo v kombinaci s aterosklerotickým plátem, ale také disekcí tepny. Proto je při zvažování různých typů rekanalizace důležité nejen odlišit akutní a chronickou okluzi ACI, ale u akutní okluze také blíže specifikovat její charakter. K diagnostice okluze ACI lze využít vyšetření ultrazvukové a/nebo angiografické (CTA, MRA, DSA). Standardními rekanalizačními metodami jsou u akutní karotické okluze intravenózní trombolýza a endovaskulární terapie, experimentálně pak lze využít i akutní karotickou endarterektomii.

Abstract

Ruptúra a vulnerabilita karotického aterosklerotického (AS) plátu je jeden z najčastejších etiologických faktorov vzniku ischemickej mozgovej príhody. Magnetická rezonancia je schopná rozpoznať niekoľko poznávacích znakov nestability AS plátu. Ide o cielené MR vyšetrenie ACI (vessel wall imaging) v spojení s angiografiou. Kombináciou pre- a post-kontrastného T1, T2 + proton density a gradient echo-váženého obrazu je schopná analyzovať zloženie plátu. Následným softvérovým spracovaním je možné dosiahnuť jeho kvantitatívnu analýzu. Celková dĺžka, zloženie plátu, ako aj jeho jednotlivé zložky, akými sú tenká fibrózna čapička, veľké tukové či nekrotické jadro i hemorágie do plátu sú akceptovanými prediktormi jeho nestability s rizikom embolizácie do CNS. Od mája 2021 sme vo FN v Nitre, v spolupráci s rádiologickým pracoviskom pilotne vyšetrili prvých 20 pacientov pomocou špeciálneho angio 3D softvéru 3-T MRI prístrojom Skyra s 0,7mm rozlíšením. V prednáške predkladáme získané výsledky, chceme poukázať na správny výber pacienta indikovaného k danému vyšetreniu, cenné informácie o štruktúre plátu, ktoré uvedená metodika prináša, ako aj poukázať na jeho limity a úskalia. Analýzou parametrov – akými sú wall enhancement, dark sign z kalcifikácií, hemorágie do plátu, prítomnosť lipid-rich nekrotického jadra, či fibróznej čiapky a ulcerácií je možné detailne a spoľahlivo posúdiť štruktúru AS plátu a riziko jeho tromboembolizačného potenciálu. V závere prednášky problematiku ilustrujeme kazuistikou pacienta po prekonaní tranzitórneho ischemického ataku, s rýchlo progredujúcou stenózou vnútornej karotídy na podklade nestabilného AS plátu, potvrdeného metódou 3-T MRI analýzy. Uvedený nález bol cennou, doplňujúcou metodikou, vyúsťujúcou k indikácii úspešnej karotickej endarterektómie u nášho pacienta. Do budúcna plánujeme rozšíriť súbor vyšetrovaných pacientov, v spolupráci s rádiológom vyšpecifikovať hodnotené parametre k optimalizácii daného vyšetrovaného protokolu a správnemu výberu vyšetrovaných pacientov.

Abstract

Abstrakt – Využití retinální oxymetrie u pacientů s hemodynamicky významnou karotickou stenózou Polidar Petr MUDr., Pašková Barbora MUDr., Král Michal MUDr., PhD., Karhanová Marta MUDr., PhD Ischemické cévní mozkové příhody způsobené hemodynamicky významnou karotickou aterosklerózou jsou obvykle devastující neurologická onemocnění. Včasným provedením preventivní karotické endarterektomie lze jejich vzniku účinně zabránit. Z hlediska rizikovosti se od sebe významně liší stenózy symptomatické a asymptomatické. Přibližně 15 % všech významných stenóz se projevuje klinickými příznaky v podobě amaurosis fugax, TIA nebo minor stroke. U některých pacientů je posouzení symptomatičnost stenózy možné pouze užitím speciálního MR protokolu. Retinální oxymetrie představuje neinvazivní metodu vyšetřující parametry saturace hemoglobinu kyslíkem přímo v retinálních cévách. Díky rozdílnému absorpčnímu spektru oxyhemoglobinu a deoxyhemoglobinu lze pomocí této metody odlišit retinální arterie od žil, stanovit průměrnou hodnotu arteriální a venózní saturace a vypočítat míru arterio-venózní diference saturace. Některé dřívější studie poukazují na zvýšenou míru extrakce v daném povodí za karotickou stenózou. Cílem práce je potvrdit dopady hemodynamicky významné karotické stenózy na arterio-venózní diferenci saturace kyslíku v retinálních cévách a současně posoudit případnou korelaci s MR nálezy. Tato metoda by do budoucna mohla představovat jednoduchý screeningový nástroj k detekci symptomatických stenóz s indikací preventivní endarterektomie a omezení zdravotního, sociálního a ekonomického dopadu aterotrombotických cévních mozkových příhod. Prezentovaný pilotní studijní soubor zahrnuje celkem 33 pacientů (XY mužů, průměrný věk) a výsledky analýzy pilotních dat budou k dispozici v červnu 2022. Práce je podpořena grantem IGA_LF UP_2022_016.

Abstract

Primitivní karotido-vertebrobazilární anastomózy jen velmi vzácně přetrvávají z embryonálního vývoje do dospělosti. Mohou se tak, vedle aa. communicantes posteriores (typických spojek přední a zadní mozkové cirkulace) či periobstrukčně vytvořených kolaterál přes svalové větve arteria vertebralis a arteria carotis externa, stát další funkční spojkou mezi předním a zadním mozkovým řečištěm. Popsány jsou 4 typy těchto anastomóz a nejčastěji se vyskytuje perzistující trigeminální arterie, dále pak hypoglosální arterie, intersegmentální proatlantální a otická. Prezentujeme kazuistiku pacienta s bilaterálně perzistující karotido-vertebrální anastomózou spojující arteria carotis interna (ACI) a arteria vertebralis. Přestože prochází cestou hypoglosálního kanálu, její průběh nekoreluje s tradičně popisovaným průběhem perzistující hypoglosální arterie, čímž se vymyká z dosud známých a výše jmenovaných primitivních anastomóz. Námi prezentované perzistující anastomózy plnili úlohu relativně dostatečných kolaterál při oboustranné okluzi ACI a až významná stenóza jedné z anastomóz se manifestovala hypoperfúzním (tzv. “watershed“) typem mozkového infarktu. Dalším důsledkem této zachovalé kolateralizace byla možnost provedení operačního řešení chronické okluze ACI na symptomatické straně a tím obnovení plnohodnotné perfuze ipsilaterálního a rovněž, cestou přední komunikanty, kontralaterálního intrakraniálního karotického řečiště.

Abstract

Abstract is not available

Abstract

Úvod: Vyčerpaná cerebrovaskulární rezerva (CVR) při chronickém uzávěru vnitřní krkavice (ACI) nejenže zvyšuje riziko recidivy iktu, ale také působí horší než obvyklou kognitivní výkonnost. Položili jsme si otázku, zda revaskularizace cestou extrakraniálně-intrakraniálního (EC-IC) bypassu může kognitivní výsledky zlepšit. Metodika: Do hodnocení byli zahrnuti konsekutivní pacienti z jednoho komplexního cerebrovaskulárního centra, kterým byl diagnostikován chronický uzávěr ACI s klinicky a SPECT vyčerpanou CVR, kteří byli vyhodnoceni jako vhodní k operaci (kvalita donoru z a. temporalis superficialis, negativita okluzního testu temporální arterie při sono vyšetření, ASA skóre - operační riziko) a souhlasili. Všichni byli vyšetřeni mj. pomocí RBANS testu (Repeatable Battery for the Assessment of Neuropsychological Status) a Testu verbální fluence. Pacienti byli po 3-6 měsících retestováni standardizovanou B verzí RBANS testu a po roce opět A verzí. Wilcoxonovým párovým testem byly porovnány výsledky celkového skóru a 5 podskórů a také výsledek Testu verbální fluence. Výsledky: Mezi 11/2013 a 05/2021 jsme vyšetřili 29 pacientů (6 žen) průměrného věku 63 let, kteří byli krátce poté operováni. Retest absolvovalo 27 pacientů, zpravidla po 3-6 měsících, jeden kvůli nedohledatelnosti až po 4 letech. Jeden pacient prodělal pooperační reperfuzní krvácení, po kterém se z mRS (modifikované Rankinovo skóre) 2 zhoršil na mRS 3 a nechtěl již být psychologicky retestován, jedna pacientka retest odmítla, ale nebyla neurologicky zhoršena. Druhý retest proběhl u 22 pacientů, zpravidla po roce od operace, ale ve dvou případech až po 4 letech. Jeden pacient mezi 1. a 2. retestem zemřel, 1 odjel do ciziny, 1 nedohledán a 1 ještě nesplnil roční časový odstup od operace. Průměrný celkový skór RBANS testu u vyšetřených pacientů se zlepšil z předoperačních 77 bodů na 81 bodů při prvním (p=0,007) a 83 při druhém (p<0,001) retestu. Zlepšení bylo dosaženo i v Testu verbální fluence. Závěr: Prokázali jsme zlepšení kognitivní výkonnosti po EC-IC bypassu u vybraných pacientů s vyčerpanou CVR, které přetrvává i po roce. Po zapracování posledního pacienta bude soubor detailně statisticky zpracován.

Abstract

Cerebrovaskulárne a onkologické ochorenia predstavujú v Európe druhú a tretiu najčastejšiu príčinu smrti u ľudí vo veku nad 65 rokov. Ischemická cievna mozgová príhoda (iCMP) môže vzniknúť ako nepriama komplikácia rakoviny alebo jej liečby. Ich koincidencia sa vyskytuje v ktoromkoľvek štádiu diagnostikovaného onkologického ochorenia, prípadne je iCMP prvým prejavom okultnej malignity. Mechanizmus vzniku iCMP pri malígnom procese je multifaktoriálny. Zahŕňa sekundárny hyperkoagulačný stav s následnou cerebrálnou intravaskulárnou koaguláciou, nebakteriálnou trombotickou endokarditídou alebo paradoxnou embolizáciou pri hlbokej žilovej trombóze, angiopatiu následkom radiačnej liečby, získanú kardiomyopatiu vplyvom kardiotoxických cytostatík, intracerebrálnu tumoróznu embolizáciu, infiltráciu ciev intravaskulárnym lymfómom. Na okultnú malignitu môžu poukazovať faktory ako vek, nikotinizmus, anamnéza venózneho trombembolizmu, zmeny laboratórnych parametrov v rámci krvného obrazu, hemokoagulácie, zápalových markerov a charakter ischemických ložísk na zobrazovacom vyšetrení. Existencia inej potenciálnej etiológie ako makro, mikroangiopatie, kardioembolizmu pri známej kardiálnej arytmii nevylučuje aktívne onkologické ochorenie ako potencujúci faktor iCMP. Vývoj liečby onkologických ochorení predlžuje prežívanie a tým aj výskyt nežiadúcich cerebrovaskulárnych udalostí. Primárna prevencia trombembolizmu u pacientov s malignitou je v rukách onkológov. Pri rozhodovaní o intravenóznej trombolýze v liečbe akútnej iCMP treba myslieť na riziko závažných krvácavých komplikácií následkom samotnej malignity obzvlášť pri nádoroch gastrointestinálneho a urogenitálneho traktu, pri ktorých môže trombolýza spôsobiť fatálne krvácanie. Cytostatická liečba zvyšuje riziko trombocytopénie cytotoxickým efektom na krvné bunky. Štandardizované odporúčania pre sekundárnu prevenciu iCMP u onkologických pacientov neexistujú. Dôležitá je určitá individualizácia podľa typu, štádia rakoviny a rizika krvácavých komplikácií a najmä pokračujúca špecifická liečba onkologického ochorenia. Pri rozhodovaní o preventívnych intervenčných výkonoch ako uzáver foramen ovale patens treba zohľadňovať vek a predpokladanú dĺžku života onkologického pacienta. Uvedieme prípady pacientov s akútnou kryptogénnou alebo etiologicky potenciálne určenou iCMP a známym alebo de novo diagnostikovaným onkologickým ochorením. Rozoberieme výsledky laboratórnych, zobrazovacích vyšetrení a úvahy o manažmente čo najúčinnejšej antitrombotickej terapie v sekundárnej prevencii iCMP ako možného nepriameho následku malignity.

Abstract

Úvod: Cévní mozková příhoda je velmi závažné onemocnění. Prognóza pacienta je závislá nejen na akutní fázi léčby, ale při přetrvávajícím klinickém deficitu i na kvalitě ošetřovatelských postupů a brzkém zahájení rehabilitační péče. Cíl: Cílem našeho sdělení je představení nejčastějších chyb a omylů v ošetřovatelské péči o pacienty s cévní mozkovou příhodou a prezentací efektu nápravy zavedením pravidelné edukace ošetřovatelského personálu na neurologickém oddělení. Tímto příspěvkem chceme rozšířit diskusi o tomto výrazně aktuálním tématu. Výsledky: Nejčastější chybou, nejen na neurologickém oddělení, je špatné polohování pacientů, což vede ke vzniku svalových kontraktur, syndromu zmrzlého ramene, dekubitů, infekce a delirantních stavů, které mohou vést až ke smrti. Druhou nejčastější chybou je nedostatek stimulačních podnětů, které vedou k deprivaci pacienta a významně zvyšují riziko deliria, které je samo o sobě život ohrožujícím stavem. Při identifikaci obtíží lze důslednou edukací eliminovat počet delirantních stavů. Zavedení pravidel pro polohování při podávání stravy společně se screeningem dysfagie také eliminuje výskyt aspirační pneumonie u hospitalizovaných iktových pacientů. Závěr: Cílená ošetřovatelská péče má významný vliv na klinický výsledek pacienta po cévní mozkové příhodě, a to především při výraznějším reziduálním neurologickém deficitu. Nepochopení ošetřovatelských postupů může vést k celkovému zhoršení stavu pacienta a ke snížení jeho kvality života. Správně cílená ošetřovatelská a rehabilitační péče je nejlepší cestou k začlenění pacienta s neurologickým deficitem do běžného života.

Abstract

Abstract is not available

Abstract

V přednášce uvádíme kazuistiku muže středního věku s diagnostikovanou neurosarkoidózou. Chceme seznámit posluchače s tímto poměrně vzácným multisystémovým onemocněním granulomatózního charakteru neznámé etiologie, které velmi vzácně postihuje nervový systém. V České republice je incidence sarkoidózy 3,1/100 000 obyvatel a prevalence mezi 70-80 případy/ 100 000 obyvatel. Výskyt neurosarkoidózy je ještě raritnější, postihuje méně než 1 % pacientů se sarkoidózou. Neurosarkoidóza má špatnou prognózu a léčbu je nutné zahájit v časných stádiích. Cílem přednášky tak bylo rozšíření obzoru ošetřovatelskému personálu o specifika péče o pacienty, obtížnost diagnostiky této choroby, následně postup léčby, včetně možností rehabilitace. Snažily jsem se zdůraznit nutnost individuálního přístupu k pacientovi, řešení osobních problémů a v neposlední řadě potřebu psychologické péče. Jako zcela zásadní a také velmi pozitivní pak vidíme působení a spolupráci celého multioborového týmu - lékařů, sester, fyzioterapeutů, neuropsychologů, ale i samotného pacienta a jeho rodiny.

Abstract

Úvod: Robotická neurorehabilitácia predstavuje rýchlo progredujúcu oblasť, ktorá využíva robotické systémy na obnovenie poškodených neurologických funkcií. Neurofyziologický podklad tejto metódy je založený na plasticite centrálneho nervového systému a motorickom učení. Metodika, výsledky: Na Neurologickú kliniku FNsP Nové Zámky boli v rámci projektu „Rehabilitácia pacienta po mozgovej porážke robotickým systémom“ (SKHU/1902/4.1/112) – RoRehab zakúpené v apríli 2022 robotické prístroje Erigo a Lite Gait. Prístroj Erigo je vertikálny mobilizujúci prístroj pre včasnú funkčnú mobilizáciu pacientov. Cieľom je zvýšiť kardiovaskulárnu stabilitu počas vertikalizácie, urýchliť obnovenie lokomotorickej kapacity pomocou intenzívnej senzomotorickej stimulácie, pripraviť pacienta na nácvik chôdze, udržiavať a zvýšiť rozsah pohybov, predchádzať komplikáciám v dôsledku imobilizácie a straty mobility. Prístroj Lite Gait je mobilný odľahčovací systém na nácvik stability postoja a chôdze. Poskytuje bezpečné prostredie pri začatí nácviku státia, presunu a tréningu chôdze na bežiacom páse alebo v odľahčení nad rovinou. Prezentujeme prvé skúsenosti s liečbou pacientov robotickou rehabilitáciou. Záver: Cieľom zavedenia robotickej rehabilitačnej liečby popri konvenčnej rehabilitačnej liečbe je zvýšenie účinnosti rehabilitácie a zníženie invalidizácie pacientov po mozgovom ikte. Preto by mala táto metóda byť postupne zavedená a dostupná aj na neurologických pracoviskách. Kľúčové slová: nácvik chôdze, robotická rehabilitácia, mozgová príhoda

Poster ke stažení

Abstract

Úvod: Znovuzískání samostatné chůze je jedním z nejčastějších očekávání u pacientů po prodělané cévní mozkové příhodě (CMP) a rovněž i jedním z hlavních cílů rehabilitace. Faktory, které se u pacientů po CMP promítají do průběhu motorické obnovy a obnovy samostatné chůze nejsou zcela známy. Jedním z významných faktorů, který se na zlepšení chůze a celkové pohybové soběstačnosti pacientů podílí je rehabilitace. Stávající evidence identifikovala jako klíčové aspekty rehabilitace vycházející z neurofyziologických principů řízení pohybu zejména časnost (zahájení již v časném subakutním stádiu), variabilitu pohybového tréninku a dostatečnou intenzitu terapie. Cíl studie: Cílem studie bylo zhodnotit průběh obnovy chůze u pacientů po ischemické cévní mozkové příhodě (iCMP) během prvních 6ti měsíců po prodělaném iktu v návaznosti na časně zahájenou intenzivní rehabilitaci. Metody: Pacienti absolvovali sérii celkem 4 klinických kontrol (V1-V4), které zahrnovaly klinická vyšetření soběstačnosti chůze (Functional Ambulation Category, FAC), rychlosti chůze (10 metrový test chůze, 10MWT), koordinace chůze (Timed Up and Go test), senzomotorické vyšetření dolní končetiny (Fugl-Meyer Assessment) a rovněž i vyšetření chůze tenzometrickou plošinou ke zhodnocení časoprostorových parametrů jako jsou délka kroku, kadence, nebo doba trvání stojné fáze paretické a neparetické dolní končetiny. Výsledné hodnoty pilotního testování byly vyjádřeny jako procentuální rozdíl mezi jednotlivými klinickými kontrolami. Výsledky: Studie se zúčastnilo 5 pacientů (3 muži, ve věku 72 ± 77 let) po primoatace iCMP ve ventrální cirkulaci, kteří byli zahrnuti do prospektivní studie GaitFast (NCT04824482). Pacienti byli poprvé vyšetření 6±1 den po vzniku iCMP (V1), následně po 14 dnech (V2), po 3 měsících ± 1 týden (V3) a po 6 měsících ± 2 týdny (V4). Největší zlepšení (o vice než 20 %) byla nalezena při porovnání výsledných hodnot mezi V1 a V2 u testů FAC, 10 MWT, TUG a FMA a dále pro délku kroku a fázi dvojí opory. Rychlost chůze a samostatnost chůze se dále zlepšovala i při porovnání výsledků v rámci dalších kontrol (V2-V3) o více než 10 %. Závěr: Pilotní výsledky prokázaly, že nejvýraznějších zlepšení v testovaných parametrech chůze dosáhli pacienti po ukončení intenzivní rehabilitace, přičemž zejména samostatnost a rychlost chůze se zlepšovaly i v průběhu dalších 6 měsíců po prodělaném iktu. V průběhu následujících 6 měsíců již nedocházelo k výraznějšímu zlepšení v parametrech chůze. Výsledky naší pilotní studie jsou v souladu se studiemi zabývající se motorickou obnovou u pacientů po CMP v návaznosti na rehabilitaci. Ukazuje se, že nejvýraznějších zlepšení dosahují pacienti přibližně 1 měsíc po prodělaném iktu, přičemž i v následujícím půl roce dochází ke zlepšení a to zejména v aktivitách, které jsou trénovány.

Abstract

Eva Honnerová, Komplexní cerebrovaskularni centrum Nemocnice České Budějovice, a.s. Prezentace kazuistiky těžké akutní CMP u 16 letého pacienta. Okolnosti vzniku příhody vedly k významnému zdržení rekanalizační léčby. Za vědomí vysokého rizika byl pacient i po překročení časového i tkáňového okna léčen selektivní mechanickou trombektomií, která vedla k významné úpravě klinického stavu pacienta. Pacient byl řešen ve spolupráci dětského a neurologického oddělení nemocnice České Budějovice. Rozšířená diagnostika a konzultace provedena ve spolupráci s neurologickým oddělením FN Motol.

Abstract

Cílem sdělení je podat aktuální informace o vývoji situace v oblasti cévních mozkových příhod v souvislosti s pandemií onemocněním COVID-19. Budou prezentovány mechanismy vedoucí k rozvoji iktu jak v důsledku samotného onemocnění COVID-19, tak v souvislosti s očkováním proti tomuto onemocnění, dále ovlivnění prognózy iktů onemocněním COVID-19. Zmíněny budou také dopady pandemie COVID-19 na zajišťování péče pro pacienty s akutním iktem, a to včetně akutní rekanalizační terapie.

Abstract

Background: Haemorrhagic transformation (HT) after reperfusion therapy of acute ischaemic stroke is a potentially devastating complication. However, knowledge on prevalence, risk factors and clinical relevance of spontaneous HT on admission MRI prior to any reperfusion therapies is rare. Methods: We analysed consecutive patients with ischaemic stroke and MRI as admission imaging modality prior to any acute treatment enrolled in our prospective database between 1st January and 31th December 2017. We determined classification of HT according to MRI adapted ECASS III classification, number of cerebral microbleeds using susceptibility weighted imaging as well as stroke lesion size (small/medium/large), location, and pattern (lacunar/single embolic/multiple embolic). We assessed association with stroke characteristics and outcome using multiple logistic regression. Results: We enrolled 593 patients (median age 73 IQR61-82, 41.3% female, median NIHSS 3 IQR 1-7, median time from stroke onset to MRI 439 min IQR 158-1021). Of those, 39 (7%) had any HT on baseline MRI (NHT1=23, NHT2=9, NPH1=5, NPH2=2). In multivariate analysis, increasing infarct size (aOR 3.5, 95%CI 2.1-5.8), multiple embolic pattern (aOR 2.8, 95%CI 1.3-6.0) and presence of cerebral microbleeds (aOR 2.7, 95%CI 1.2-5.7) were associated with HT. Any HT was not independently associated with poor outcome (mRS 3-6). Conclusion: HT is a common finding on baseline MRI in acute ischaemic stroke patients even prior to any acute treatment. HT seems to present the natural course of large, embolic infarction and brain frailty. Clinical significance for timing of secondary prevention and outcome need to be determined.

Abstract

I přes včasnou a technicky úspěšnou rekanalizační terapii akutní ischemické cévní mozkové příhody (iCMP) zůstává stále významný počet pacientů bez následného zlepšení a se špatným klinickým výsledkem po 3 měsících od vzniku iktu. Časná/akutní rehabilitace představuje velmi důležitý aspekt komplexní terapie akutní iCMP. V posledních letech došlo k významným pokrokům v rehabilitaci motorických funkcí u pacientů s iCMP, nicméně je dosud k dispozici relativně málo léčebných strategií a terapeutických přístupů, které vedou ke zlepšení motorického postižení v akutní fázi iCMP a které vychází z medicíny založené na důkazech (evidence based medicine, EBM). Pro zotavení po iCMP je zcela klíčová neuroplasticita - komplexní reparační proces, který zahrnuje mechanismy neuronální reorganizace, aktivace nových spojení a genezi neuronů. Metabolické, zánětlivé a genetické děje, které probíhají v rámci neuroplasticity, mají specifickou posloupnost v závislosti na době po vzniku ischemického poškození mozkové tkáně. Tyto reparační děje jsou nejvýraznější v prvních 30 dnech po vzniku iktu. Výsledky nedávných klinických studií ukázaly, že časná farmakologická intervence může stimulovat endogenní neuroplasticitu a v kombinaci s časnou rehabilitací tak může významně zlepšovat motorické postižení po iktu. Potřeba EBM doporučení pro klinickou praxi a nutnost reagovat na výsledky nedávných klinických studií vedly Evropskou Neurologickou Akademii (European Academy of Neurology) a Evropskou Neurorehabilitační Federaci (European Federation of Neurorehabilitation) k vytvoření prvních společných doporučení pro farmakologickou podporu rehabilitace motorických funkcí u pacientů s akutní iCMP, která byla uveřejněna v loňském roce.

Abstract

Úvod. Screening dysfagie je doporučován u všech pacientů s akutním mozkovým infarktem, nicméně není jasné, do jaké míry jsou tato doporučení aplikována v klinické praxi. Cílem naší studie bylo určit, do jaké míry byl prováděn screening dysfagie u pacientů s akutním mozkovým infarktem v ČR. Metodika. Byla analyzována data ze všech 45 iktových center od ledna 2017 do prosince 2020. Všechna iktová centra jsou certifikována Ministerstvem zdravotnictví a jejich kvalita péče je pravidelně monitorována pomocí registru RES-Q (Registry of Stroke Care Quality). Data ze zdravotních pojišťoven naznačují, že v RES-Q registru je obsaženo minimálně 70% cévních mozkových příhod z ČR. Výsledky. Z 19491 pacientů s akutním mozkovým infarktem léčených v ČR podstoupilo screening dysfagie 14722 (75%) pacientů. Míra screeningu dysfagie se každoročně zvyšovala: 1033 (58%) pacientů v roce 2017, 2182 (59%) pacientů v roce 2018, 5742 (77%) pacientů v roce 2019 a 5765 (88%) pacientů v roce 2020. Zjistili jsme rozdíly mezi komplexními cerebrovaskulárními centry (KCC) a iktovými centry (IC) při screeningu dysfagie: 65% vs. 53% v roce 2017, 63% vs. 56% v roce 2018, 81% vs. 73% v roce 2019 a 89% vs. 86% v roce 2020 (p<0,005 pro každý rok). Závěr. Povědomí a používání screeningu dysfagie u pacientů s akutním mozkovým infarktem postupně narůstá. V ČR jsme však zjistili nižší míru screeningu dysfagie v IC v porovnání s KCC.

Abstract

V posledním desetiletí prochází ultrazvukové vyšetření v neurologii výrazným rozšířením svých modalit. Souběžně se zvyšuje poptávka po rychlé a vysoce kvalitní diagnostice u různých akutních onemocnění, a to jak v přednemocničním prostředí, na pohotovosti a urgentním příjmu, jednotce intenzivní péče či během chirurgických nebo intervenčních výkonů. Vzhledem k rostoucí potřebě rychlých odpovědí na klinické otázky se mění i role ultrazvuku. Pracovní skupina EAN, ESNCH a ERcNsono vytvořila novou koncepci Point-of-Care ultrazvukového vyšetření v neurologii nazývaný „Neuro-POCUS“. V prezentaci bude představen koncept Neuro-POCUS. Cíle této nové koncepce je zefektivnit výtěžné a reprodukované vyšetření pomocí ultrazvuku mimo neurosonologickou laboratoř přímo u lůžka pacienta. Cílem této aktivity je povzbudit neurology, aby přidali indikaci duplexního sonografického vyšetření (Neuro-POCUS) jako rychlé a přínosné diagnostické metody u pacientů s neurologickým onemocněním jako doplněk, nikoli však náhradu za počítačovou tomografii, magnetickou rezonanci nebo standardní komplexní neurosonologické vyšetření. Dalším cílem je vyhnout se komplikacím během období čekání na standardní zobrazovací vyšetření, což v konečném důsledku přináší výhody pro pacienta.

Abstract

V přednášce budou shrnuty výsledky zásadních klinických studií prezentovaných na ESOC 2022.

Abstract

Nové trendy neurorehabilitace kladou důraz na vývoj a využití pokročilých technologií. Začlenění robotické rehabilitace i virtuální reality (VR) do neurorehabilitačních programů u pacientů po cévní mozkové příhodě (CMP) cílí na obnovu funkčních schopností (např. chůze, stabilita, soběstačnost) cestou intenzivního tréninku s vysokým počtem opakování. Robotické systémy pro terapii motorického deficitu horních a dolních končetin jsou určeny pacientům s různou tíží postižení po CMP. Této podmínce odpovídá i jejich konstrukce a zaměření. Motivaci pacienta k terapii podporují rozhraní s vizuální zpětnou vazbou o zlepšení výkonu v čase a prvky virtuální reality. Využití uvedených technologií představuje bezpečnou, úkolem orientovanou formu tréninku s možností individualizace tréninku a odstupňování zátěže cvičební jednotky. VR navíc poskytuje tzv. multisenzorickou zpětnou vazbu (vizuální, taktilní, sluchovou). Tato přednáška je zaměřena na využití VR a robotické rehabilitace (lokomat, Armeo) u pacientů v různých fázích po CMP, definici pojmů „konvenční“ a roboticky asistovaná rehabilitace a v neposlední řadě na objektivní analýzu efektu terapie pomocí standardizovaných funkčních testů (např. FIM) včetně automatické analýzy parametrů danými přístroji.

Abstract

Úvod a cíle: Pravidelné a precizní hodnocení definovaných indikátorů kvality je klíčové pro další zlepšování technických a klinických výsledků mechanické trombektomie (MT) pro akutní ischemickou cévní mozkovou příhodu (iCMP). Na základě nedávno uveřejněného mezinárodního multioborového konsensu o kritériích indikátorů kvality MT, jsme se rozhodli srovnat tyto indikátory s dosaženými národními výsledky. Současně jsme chtěli posoudit možný trend zlepšování péče srovnáním s daty za rok 2016. Soubor a metodika: V roce 2019 byla v ČR organizována prospektivní multicentrická studie METRICS (Mechanical Thrombectomy Quality Indicators Study in Czech Stroke Centers). Všechna participující centra sbírala technická a klinická data vč. definovaných indikátorů kvality a celkové výsledky byly následně srovnány s indikátory konsensu a výsledky z roku 2016. Výsledky: Studie METRICS se účastnilo 12 z celkem 15 dedikovaných center v ČR. V roce 2019 bylo provedeno v ČR celkem 1375 MT a 1178 (86 %) pacientů (50,3 % mužů, průměrný věk 70,5 ± 13,0 let) bylo zařazeno do studie. Rekanalizace (TICI 2b-3) byla dosažena u 83,7 % pacientů a 46,2 % pacientů dosáhlo dobrého 3měsíčního klinického výsledku. Ve srovnání s rokem 2016 došlo ke zkrácení následujících časových intervalů: “příjezd do nemocnice – punkce třísla” (77 vs. 53 min; p<0.0001), “příjezd do nemocnice – maximální dosažená rekanalizace“ (122 vs. 93 min; p<0.0001), a “vznik iktu – maximální dosažená rekanalizace” (240 vs. 229 min; p p<0.0001). Ve srovnání s rokem 2016 bylo v roce 2019 léčeno více pacientů s tandemovou okluzí (7.8 vs. 16.5%; p<0.0001) and více pacientů bylo sekundárně transportováno (31.3 vs. 37.8%; p0.002). Nebyl zjištěn rozdíl v počtu pacientů s dobrým klinickým výsledkem a v počtu komplikací. Celkové výsledky studie METRICS splnily kritéria všech stanovených metrik multioborového konsensu. Závěr: Národní srovnání výsledků mezi lety 2016 a 2019 ukázalo zlepšení v klíčových časových intervalech. Dosažené výsledky studie METRICS za rok 2019 dokumentují velmi vysokou kvalitu poskytované péče v českých centrech při srovnání s kritérii mezinárodního konsensu.

Abstract

Mechanická trombektomie (MT) má dramaticky pozitivní dopad na prognózu pacientů s akutní ischemickou cévní mozkovou příhodou. Kombinace technik ve formě balon okluzivních vodících katétrů, nové generace stentrievrů a aspiračních katétrů o šíři okolo 6F zvyšuje „first pass“ efekt a četnost rekanalizace. Další slibné závěry přináší studie CHOICE, kde aplikace alteplázy intraarteriálně po úspěšné MT (TICI 2b-3) dále zvyšovala šanci na excelentní klinický výsledek. Pozitivně dopadla randomizovaná studie RESCUE u nízkých ASPECTS skóre a alespoň částečné výsledky obdobné studie TENSION za Českou a Slovenskou republiku jsou rovněž optimistické. Výsledky studií SWIFT DIRECT a MR CLEAN NO IV nás v tuto chvíli neopravňují k opuštění intravenózní trombolýzy před ihned dostupnou MT. Je třeba se pokusit identifikovat podskupiny pacientů, které by mohly profitovat z přímé trombektomie. Analýza AURORA dále potvrdila užitečnost MT u pacientů mezi 6-24 hodinou. Na potvrzení užitečnosti MT randomizovanými studiemi se čeká u pacientů s uzávěrem velké tepny a malým klinickým deficitem (ENDOLOW, MOSTE), v zadní cirkulaci a u distálních uzávěrů (A2/M3/P2/P3).

Abstract

Léčba pacientů s disekcí ACI je stále kontroverzní téma. Přestože se jedná o krátký úsek jedné tepny, vzhledem k anatomickým a patofyziologickým vztahům je problematika jejího postižení, diagnostiky a léčby složitá. Do léčebné strategie zasahuje řada faktorů, z nichž vyplývají výrazně diferencované přístupy v léčbě, a proto musíme k pacientům se spontánní disekcí, s traumatickou disekcí a iatrogenní disekcí ACI přistupovat diferencovaně. V případě spontánní disekce se často jedná o pacienta středního věku bez přidružených komorbidit a postižená tepna je premorbidně stigmatizována vrozenou pojivovou poruchou. Pacienti s traumatickou disekcí jsou většinou mladšího věku, ale se závažnými až život ohrožujícími poraněními dalších orgánů a systémů a léze ACI většinou vznikla na jinak zdravé tepně. Pacienti s iatrogenní disekcí jsou v principu dvojího typu. Pacienti léčení pro závažnou akutní neurosymptomatologii při ischemické CMP, jsou většinou staršího věku s různými komorbiditami a významným postižením mozkové tkáně právě probíhající mozkovou příhodou, jimž vznikne poranění vnitřní krkavice při endovaskulární léčbě mrtvice. Druhou skupinou jsou elektivně katetrizovaní pacienti sice různého stáří i zdravotní kondice, avšak bez vstupního ischemického postižení mozkového parenchymu. Na podkladě současných poznatků stále není u pacientů se spontánní disekcí ACI explicitně stanoveno, koho léčit konzervativně, koho za použití IVT a koho endovaskulárně, zda u konzervativně léčených použít protidestičkovou nebo antikoagulační léčbu, jak často a jak dlouho pacienty dispenzarizovat. Zda u pacientů léčených pro závažnou akutní neurosymptomatologii použít IVT, zda implantovat stent, a kdy po implantaci stentu zahájit protidestičkovou léčbu. U pacientů po traumatu s disekcí ACI přetrvávají rozpaky, kdy zahájit konzervativní farmalologickou léčbu, jakými preparáty, a zda je možné ošetřit poraněnou ACI stentem. U pacientů s iatrogenní disekcí ACI není potvrzeno, zda je nutné ACI ošetřit stentem, a v případě disekce vzniklé při léčbě iCMP, zda je nutné ACI ošetřit stentem, kdy zahájit farmakologickou léčbu, jakými preparáty a v jakém dávkování. Autoři přednášky předkládají zkušenosti s léčbou pacientů, kterým byla diagnostikována disekce krčního úseku ACI z různé příčiny a nabízejí porovnání s aktuálními doporučeními ESO.

Abstract

Cíl: příčinou akutní ischemická cévní mozková příhoda (iCMP) v předním povodí může být takzvaná tandemová okluze (TO). Cílem přednášky je shrnout dosavadní literární údaje o této problematice, zhodnotit výsledky léčby tandemových okluzí v rámci studie METRICS a najít případné prognostické faktory dobrého klinického výsledku. Materiál a metoda: ze všech pacientů, zařazených do celonárodní prospektivní observační studie METRICS, jsme analyzovali podskupinu pacientů s akutní iCMP způsobenou TO. Všechna demografická a klinická data, časové údaje a údaje o výsledcích léčby byly sbírány prospektivně. Neurologický deficit byl kvantifikován pomocí škály National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) a klinický výsledek po 3 měsících pomocí modifikované Rankinovy škály (mRS). Dosažený stupeň rekanalizace byl hodnocen pomocí TICI škály. Přítomnost symptomatické intracerebrální hemoragie (SICH) byla hodnocena dle SITS-MOST kritérií. Výsledky: Z 1178 pacientů zařazených do studie METRICS byli 194 pacienti (19,2 %) (59,8 % můžů, průměrný věk 68,7 ± 11,5 let) léčeni pro akutní iCMP způsobenou TO. Výsledky léčby se nelišily od výsledků léčby pacientů s izolovanou okluzí (SO) v mRS 0 – 2 (48,7 vs. 46,7 %; p0,103), mortalitě (19,6 vs. 23,3 %; p0,261) a SICH (4,7 vs. 5,1 %; p0,809). Pacienti s TO a intravenózní trombolýzou (IVT) dosáhli lepšího technického (TICI 3; 70,3 vs. 50,8 %, p=0,012) i klinického výsledku (mRS 0-2; 55,4 vs. 34,4 %, p=0,007) ve srovnání s pacienty s TO bez podání IVT. Nebyl nalezen rozdíl v SICH mezi těmito skupinami (6,2 vs. 1,6%; p=0,276). Multivariantní logistická regresní analýza prokázala podání IVT jako prognostický faktor dobrého klinického výsledku (p0,002; OR: 3,818, 95% CI: 1,614-9,030). Závěr: výsledky endovasklulární léčby léčby pacinetů s akutní iCMP způsobenou TO se neliší od výsledků léčby pacientů se SO. IVT byla nalezena jako prognostický faktor dobrého klinického výsledku.

Abstract

Cíl práce: Přirozený průběh durálních arteriovenózních píštělí (DAVF) je nepříznivý. Transarteriální embolizace Onyxem je v současnosti terapeutickou metodou volby, i když dlouhodobá stabilita Onyxu byla opakovaně zpochybněna. Literatura uvádí významný rozdíl v míře recidivy po kompletní okluzi DAVF. Autoři předkládají dosud největší sérii s dlouhodobým sledováním ke stanovení stability Onyxu a prospektivně srovnávají MR angiografii (MRA) a digitální subtrakční angiografii (DSA) jako sledovací diagnostické metody. Metodologie: Demografie, klinická symptomatologie, délka follow-up, diagnostické metody a angiografické nálezy DAVF byly zaznamenány a retrospektivně hodnoceny u 112 pacientů. Dále byla vytvořena prospektivní skupina 15 pacientů s více než 5letým sledováním po kompletní okluzi DAVF. Všech 15 pacientů v prospektivní skupině podstoupilo klinické vyšetření a MRA; 10 z těchto pacientů také podstoupilo DSA. V rámci prospektivní skupiny byly hodnoceny recidivy a korelace mezi oběma diagnostickými metodami. Výsledky: Mezi 112 pacienty bylo 71 mužů a 41 žen, průměrný věk byl 60 let. Nejčastějším klinickým projevem DAVF bylo intrakraniální krvácení (40 %). Při poslední kontrole zaznamenalo 73 % pacientů klinické zlepšení, 21 % zůstalo beze změny a 6 % se zhoršilo. Celkově bylo 87,5 % DAVF kompletně okludováno endovaskulární léčbou a 93 % DAVF bylo klasifikováno jako vyřazené při posledním sledování (tj. zcela embolizované DAVF a DAVF, které dotrombotizovaly spontánně či po ozáření gama nožem). V celé sérii byly zaznamenány dvě recidivy DAVF. Obě byly nejprve diagnostikovány na MRA a potvrzeny DSA. Průměrná doba sledování byla 27,7 měsíce. V prospektivní skupině byla diagnostikována jediná asymptomatická recidiva. Průměrná doba sledování prospektivní skupiny byla 96 měsíců. Závěr: Onyx je stabilní embolizační materiál. K recidivě může dojít na podkladě hemodynamických změn, které zvýrazňují primárně graficky „tiché“ reziduální zkraty. Data autorů naznačují, že MRA by mohla být postačující jako následná diagnostická metoda po kompletní okluzi DAVF pomocí Onyx. Je však zapotřebí větších prospektivních studií na toto téma.